总额预付制下医院医疗保险管理现况

张春霖

[摘要] 随着开改革开放步伐的逐渐深化，市场经济出现了较大的变化，国内医疗保障机制也出现了明显的调整。为解决看“病难看、看病贵”等问题，国家对于公立医院采取卫生制度深化变革，提出采取总额预付制进行医保费用管理。当前，我国少数区域已经开始实施总额预付制，并得到了显著的成效。文章基于总额预付制，详细介绍了医疗组织医疗保险管理的基本情况。

[关键词] 医疗组织；总额预付制；医疗保险管理

[中图分类号] R197.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（b）-0096-02

随着医改制度的持续推进，医疗保险付款机制也在逐渐变化，对医疗组织保险管理的需求也在不断提高，需要医院具有更高的应对实力。基于总额预付制，部分医疗试点单位采取完善医疗行为、提升医疗服务水平、加强内部控制、研究医疗保险管理新方式等各种管理措施，顺利落实总额预付各种指标，增加医院效益，提高社会影响力，推动医院医疗保险工作稳定发展。

1 总额预付制分析

总额预付制属于医疗保险管理单位和定点医疗服务单位进行沟通，最后讨论出的一项医疗保险成本的结算模式，是医疗保险控制单位强调在规定时间内支付给定点医疗组织的医疗资金总额，让医疗单位用来采购一定质量与数目的医疗服务设施。通过医保部门评价医疗组织后，求出具体的医疗资金，由此资金标准向医院支付定额费用，超出部分通过医院与保险基金根据标准比例共同承担，但结余用作奖励直接配置给医院，但基础是医疗服务水平不得降低，否则收取结余，甚至增加罚款。

2 医院内部管理要点

医院的整体能力是医院医疗保险控制水平的基础，医疗保险活动是医院内部管理的组成部分，成绩的获得和医院的管理工作息息相关。为迎合国家医改政策，医院将提升医疗服务水平、科学管理医疗资金视为医院服务的核心，通过长时间的规范化服务，医疗保险工作得到了明显的发展。①企业作风建设。为突破服务态度强硬、责任感不高、医疗作风不端正等情况，组织医疗服务质量考察，创建医护者不良信息档案及网络动态公布。②目标考核。为节省医疗支出，根据平均住院时间、药费占比、感染率及满意度等各种重要指标，建立相关目标控制考核方式，严格控制医疗资金。③医疗组织定时组织专家对全院大型经费、药物与超常规剂量药物的应用、适应证及用法加以研究，对确实属于违规使用的加以通报惩处，对临床广泛超剂量采用的药物，通过专家科学论证后，确定规范使用剂量，保证医疗服务安全。④医用耗材控制。与药物控制同步，定时监督医用耗材的应用，对利用数目偏多的耗材加以研究，违章采用的及时进行通报惩罚。⑤实行临床途径。临床途径是一项科学的管理方式，在确保医疗安全及提升医疗效率方面起到了显著作用，根据国家单病种支付机制，在早期完成上千个病种临床途径建立的前提下，认真研究临床路径数字化平台。如此就有效提高了醫疗工作的标准性及可控性，提升住院病患临床科学医疗及医疗服务质量。

3 总额支付制背景下医院管理现状

3.1 医务者的工作热情受到影响

在医院支付完年预算总额资金后，会发现患者就医的资金是由医院全权负责的，医生及护士在无偿为患者提供服务，长此以往，医院将陷入巨大的亏损状态，诸多的患者涌进医院，甚至会令医院出现瘫痪，整个医务者的积极性将受到巨大的打击。

3.2 医疗服务水平及医疗服务效率降低

在缺少市场作用支持下，医院无法接受来自市场的巨大刺激，整个医疗服务水平及医疗服务效率将不自觉的降低，还会失去发展的自主性，患者的无理投诉令该种情况变得更为严峻，如此就需要医护者重视提高患者的满意度，避免医疗纠纷。

3.3 医院内资金运行受到阻碍

国家及政府对医院的支持通常可以达到四成左右，在实行总额支付之后，医院内部资金情况将面临巨大的困难，医院今后的发展受到较大的制约，若长时间亏损下去，必定会令医院出现倒闭情况[1]。资金不足也将间接性影响到整个医院的服务质量及服务效率，患者就诊也将陷入困境，还会影响到患者的身体健康。

4 医疗保险控制途径

医疗保险工作是医院内部管理的核心部分，通过努力学习上级制度，根据医院具体情况，依托医院长时间的规范化建设主题工作，逐渐明确规范化、集约化、精细化、数字化的管理方式。

4.1 创建规范化管理流程

根据规范化建设理念，医疗组织要建立医疗保险管理的岗位责任、服务流程、服务规范，并努力组织学标、贯标及落标任务，初步得到规范化自主运营。首先明确各个过程岗位责任，确定医疗保险部门负责政策执行、流程建立、检测监督、目标考核、组织培训等活动，促进权、责、利集中管理；其次，创建规范化服务流程，包含门诊挂号、诊断、住院、结算、调整费改等程序，并编制意外事件的应急处理方案；其三，建立医疗服务标准，涉及诊疗环节执行医疗服务知情同意，公布收费标准，科学推荐基础医疗、基础药品与适宜科技等。

4.2 形成集约化管理思想

医疗组织根据医疗保险控制流程，努力实施集行政控制、绩效控制及业务操控为一体的集约化变革。首先，创建行政控制体系，逐渐形成组织、医疗保险部门及科室医疗保险人员的三级管理系统，畅通政策落实渠道，并以医疗保险人员为支点，进行体制宣传、流程操控训练、监督检查、调整升级等工作[2]。其次，加强全员目标管理评估，科学建立收容量、次均成本、自费比例等考查指标，每季度评估并公开完成状况；坚持组织多方面检查工作，对违规机构及个人采取点名通报与公布，并和个人的奖金收入相联系；而且对工作优异的部门及个人进行表彰奖励，调动医务人员的工作积极性。

4.3 推动机械化控制进程

医疗保险管理包含医疗全流程控制，对各个环节实施精细化控制，保证制度的贯彻执行，全面提升服务效果。首先，服务流程精细。患者以“医保”身份进到医院就诊流程后，门诊医师服务站与住院医师服务站中，对患者的治疗全流程均有相关的提示作用，包含药物目录、就诊操作等，保证患者的合法权利。其次，制度监控精准全面。医疗保险部门实行分科到人和科室的医疗保险人员，实施“一对一”控制，每周进行资金联审，发现不科学用药检测及治疗行为，及时进行反馈；保险经费支付等事件在医院大会上进行通报，评价主诊组与主治医生[3]。最后，考核制度精细科学。医疗保险考评指标建立要科学，因为各科室收治的患者不同，考核指标建立从整个科室精细至各个病区，给科室工作提供调整空间，考核时间从每个月延伸至每季度，但医疗保险工作者会把每月的费用数据整理后上交至科室管理者，方便科室控制。

4.4 建立信息化管理平臺

医院结合医疗保险管理要求，研究医疗保险管理信息化平台，实现对容纳人次、次均成本、自费比例、药物比例、耗材比和适应证等进行统计检查、及时提示等作用，极大便利管理者及时了解全院和科室的医疗保险病患费用状况，对各种费用展开动态化控制，保证科学、达标[3]。为保证门诊治疗工作及医用耗材性质，研究门诊执行计价平台，降低诊疗与耗材的门诊拒付情况。

4.5 建立科室指标考评系统

医院唯有注重成本管理，加强流程控制，不断减少医疗支付的同时提高医疗服务质量，方可增加市场竞争力，并在激烈的竞争环境中处于有利地位。根据计算主体差异，利用信息网络平台，组织医疗服务项目资金计算、科室成本结算、诊次与床日资金计算、病种资金计算、重点发展优势项目及专科[4]。医院能将诊疗人次、次均成本、药物占比等引入总额预付考评指标系统中，定时向科室反馈。由此努力探究总额预付制基础上医院和各科室之间“超额承担、结余回收”的激励管束制度。采取总额支付制和其他支付方法互补途经，若实施服务费，根据人数，诊次资金结算在门诊也可以进行，不仅让保、患、医三者均受益，还确保了医疗服务质量。

5 结语

综上所述，总额支付制是满足国内医疗保险工作发展要求的支付模式，其具备成本少、效率高、易管理等优势，需要在医院内大力推广，使医院的服务费用、服务效率和服务质量得到平衡发展，这是所有医疗服务组织与国家卫生部门应当深入探究的问题。

[参考文献]

[1] 李晓明.医疗保险总额预付制对医院的影响分析[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（3）：161.

[2] 黄利娟.医疗保险总额预付制对医院的影响及对策[J].劳动保障世界，2017（35）：12.

[3] 王莉.医疗保险总额预付制对医院的影响及对策[J].科技创新与生产力，2017（1）：62-63.

[4] 贺涛，王昆，李德昊，等.总额预付制下医院医疗保险管理现况[J].解放军医院管理杂志，2016，23（5）：454-456.

[5] 杨翼帆.医疗保险总额预付制下公立医院费用的管理及对策[J].中国管理信息化，2016，19（20）：23.

（收稿日期：2018-07-22）