集束化管理策略在重症医学科预防导管相关血流感染中的应用研究

汪迪　陈斌

[摘要] 目的 通过实施管理手段，预防和减少重症医学科危重患者中心静脉导管相关性血流感染的发生。方法 采用循证思维查阅相关文献，根据科室实际情况建立预防中心静脉导管相关血流感染的集束化管理策略，包括置管过程监控、置管维护操作记录、保持管道密闭、不常规冲管、减少导管附属装置更换时间、治疗室集中配药、严格手卫生及无菌技术操作等，就实施前后导管相关性血流感染的发生例次及发生率进行前后对比。结果 实施集束化管理策略2年来，绵阳市中心医院重症医学科在收治患者人次、住院总天数、中心静脉置管天数、中心静脉插管使用率、患者平均病情严重程度均增加的情况下，导管相关性血流感染发生例次及发生率均较2014年明显减少，至2016年无1例导管相关性血流感染发生。结论 集束化管理策略有利于降低重症医学科危重患者导管相关性血流感染的发生，其中保持管道的密闭性和集中配药是最具影响性的两大因素。

[关键词] 导管相关血流感染；中心静脉置管；集束化管理；护理管理

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（b）-0028-03

[Abstract] Objective To prevent and reduce the incidence rate of central venous catheter-related blood flow infection in critically ill patients in ICU by means of management. Methods According to the actual situation of the department， the cluster management strategy for the prevention of central venous catheter related blood flow infection was established， including the monitoring of the catheterization process， the maintenance of the tube， the maintenance of the tube， the sealing of the pipe， the unconventional flush of the tube， and the reduction of the replacement time of the accessory device of the catheter. In the treatment room， centralized dispensing， strict hand hygiene and aseptic technique， etc.， the occurrence and incidence of catheter-related blood flow infection were compared before and after the implementation. Results： cluster operation was carried out. Results In the past 2 years， the number of patients treated， the total days of hospitalization， the days of central venous catheterization， the utilization rate of central venous intubation， the average severity of the patients were increased. The incidence of catheter-related blood flow infection was significantly lower than that in 2014. By 2016， there was no case of catheter-related blood flow infection. Conclusion The cluster management strategy is helpful to reduce the incidence of catheter-related blood flow infection in critically ill patients. Among them， keeping the sealing of pipeline and centralized dispensing are the two most influential factors.

[Key words] Catheter-associated blood flow infection； Central venous catheterization； Management； Nursing

導管相关性血流感染（catheter-related blood stream infections，CR-BSI）是指血管内留置导管的患者出现菌血症，伴感染的临床表现（如发热、寒战、低血压等），且除血管导管外没有其他明确感染源[1]，是重症医学科院感监测的重点项目。美国疾病预防控制中心（Center for Disease Control and Prevention，CDC）2002年发布的CR-BSI平均发生率在5.2%[2]。中心静脉置管是重症医学科常用治疗手段，为危重患者的抢救和治疗建立了方便快捷的静脉通路。国内相关学者报道，中心静脉置管（central venous catheter，CVC）一般感染率达5.54%[3]。为进一步加强中心静脉置管的管理，有效预防导管相关性血流感染的发生，该院重症医学科结合国家卫生计生委2014年5月1日实施的《静脉治疗护理技术操作规范》[4]《导管相关血流感染预防及控制技术指南》，制定集束化管理策略，试行2年，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

绵阳市中心医院为地市级三级甲等综合医院，2014年重症医学科床位24张，收治患者1 094人次，2015年床位增加至40张，收治重症患者1 782人次，2016年收治患者1 849人次，根据患者病情采取中心静脉置管，见表1。

1.2 方法

（1）以2014年的中心静脉置管患者为常规护理组，按照《静脉治疗护理技术操作规范》要求进行管理，包括：常规观察，常规消毒皮肤，常规更换输液管路及三通（每日）和敷贴（隔日），常规冲管（每8 h使用20 mL生理盐水进行冲管），为方便观察及用药采取床旁配液，严格无菌技术操作及手卫生。

（2）2015年1月1日起，科室全部中心静脉置管患者均按照集束化策略进行管理，包括：①置管前与医生有效沟通，评估置管的必要性、签署知情同意书、选择适宜的穿刺部位及导管。②置管时，操作者严格遵守无菌技术操作原则，按中心静脉置管操作规程进行置管，由管床责任护士（或责任组长）负责协助，并严格按照实际操作情况填写《中心静脉导管穿刺留置检查记录》单，并由责任组长在《重症医学科中心静脉置管一览表》上进行登记。③置管完毕，用无菌纱布或加透明敷贴固定及保护穿刺点，密切观察穿刺部位有无出血、肿胀等异常情况并及时汇报。④中心静脉管路妥善固定，使用两种以上的方式进行双重固定并留有活动空间，避免意外脱管的发生。⑤置管后，每日由整班责任护士负责深静脉管路的维护，维护时注意观察并记录导管刻度，看导管是否移位，穿刺点有无红肿、渗液，周围皮肤有无潮红、过敏[5]。并认真如实地将观察维护情况登记《中心静脉导管维护管理记录》单上。⑥输液器、泵药空针、泵药延长管不得超过24 h更换，三通、三通延长管、肝素帽、正压接头按非输液附加装置如无血液残留、污染，每3 d更换，如有污染，及时更换。对接头处的各项操作如进行输液、给药、抽血及输液泵衔接操作时，严格遵守无菌要求，置管处敷料如有渗血、渗液、汗液、松动或污染时，及时更换，常规情况纱布每2 d更换1次，透明敷料每周更换1次，每次更换消毒时，务必充分待干[5]。⑦禁止床旁配液，所有药物配置均在治疗室完成。⑧短期置管（7 d内）不常规进行冲管，每日治疗结束后，需按要求进行冲管及封管。

⑨每日与医生沟通，评估深静脉置管留置的必要性，尽早拔管。⑩责任组长每月进行汇总分析，填写《重症医学科深静脉置管总结表》并上报。 如发生导管相关血流感染，组织医护人员共同讨论。

1.3 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件处理文中数据，技术资料用百分数（%）表示，χ2检验，用（x±s）表示，t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2014年全年发生导管相关性血流感染3例，2015年发生1例，2016年无导管相关血流感染发生。不同年份比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

3 讨论

①集束化管策理略是应用一组管理措施，其中每项措施都经临床证实能提高管理结局，通过多项措施共同实施来更好地提高管理效果[6]。2015、2016年该重症医学科收治患者人次、住院总天数、中心静脉置管天数、中心静脉插管使用率、患者平均病情严重程度与2014年相比呈逐年增加的趋势。采用集束化管理策略后，中心静脉导管相关血流感染的发生例次及发生率呈逐年下降趋势。

②专人负责核查置管过程有利于保证置管过程操作的规范性。在有人监督的情况下，操作者的无菌观念显著提高，消毒的规范性、准确性得到保证，且当感染发生时，可通过《中心静脉导管穿刺留置檢查记录》追诉置管过程有无污染、有无大范围铺巾，以及有无多次置管或长时间置管操作等情况发生。

③每日对导管维护情况进行记录，有利于责任护士的规范操作。《中心静脉导管维护管理记录》既是检查记录，也是指导文件，要求责任护士在进行维护的过程中严格执行包括观察、消毒、待干、更换等程序，同时也要保证记录的真实性和准确行。

④减少敷贴、三通、肝素帽等的更换频率，有利于维护管道的密闭性，减少感染的发生。按照《静脉治疗护理技术操作规范》要求，三通、肝素帽等若作为附加装置，按要求每日更换，但是在更换过程中，如操作不当，容易造成污染，甚至管道脱落，且在泵注特殊药物（如血管活性药物）时，容易导致血药浓度的波动，影响患者病情的稳定。

（5）减少冲管的操作，没有增加血栓发生的可能。按照《静脉治疗技术规范》，要求每8小时进行冲管。而冲管的过程如消毒不严，容易造成污染，如速度过快，容易引起血药浓度的波动，威胁患者的生命。

（6）禁止床旁配液，有利于无菌技术操作及手卫生的执行。床旁配药（我科为层流病房，符合床旁配液的条件）虽然可以方便病情的观察，但配药过程护士接触患者及患者周围环境的机率增加，因此，污染的机会大大增加。

（7）加强与医生的沟通，及时了解患者治疗动向，减少了不必要的置管时间。

（8）责任组长日常对深静脉置管进行专项管理及督查，每月进行分析总结，提高了对中心静脉维护的重视。

（9）案例讨论，有利于总结经验，不断改进。

5 小结

规范的集束化管理策略有利于减少导管相关血流感染的发生，减少不必要的护理操作，有利于维护管道密闭性和减少护理工作量。其中，取消床旁配液及保持管道的密闭性为重要的影响因素。

[参考文献]

[1] 赵林芳.应用导管干预策略集束降低导管相关血流感染发生的效果研究[D].杭州：浙江大学，2011.

[2] 吕会玲，程丽楠.国内集束化护理预防深静脉导管相关性血流感染效果的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2014， 30（31）：69-72.

[3] 吴勤，张继红.深静脉留置导管在危重患者救治中的作用[J].中华护理杂志，1998，33（9）：529-530.

[4] 中华人民共和国卫生计生委.静脉治疗护理技术操作规范，2013-11-14.

[5] 陈海珍.集束化护理在锁骨下中心静脉导管维护中的应用[J].护理研究，2015，29（1）：383-384.

[6] 黄世敏，林明侠.后路椎弓根系统内固定术治疗脊柱结核的围手术期护理[J].护士进修杂志，2010，10（25）：1803-1804.

（收稿日期：2018-00-00）