骨科病房疼痛管理研究现状

严林　黄颖　张海霞　王丽敏　刘兰兰　李建杰

[摘要] 骨科患者手术后的疼痛强度大，持续的时间长，属于伤害性刺激。伤害性刺激会使患者产生焦虑或者抑郁造成患者睡眠不足等障碍，会影响患者的病情恢复甚至影响患者的正常生活。疼痛作为一种主观感受，对其进行量化评价、处理等监测的结果与其他生命体征存在较大差异，因此，对其进行规范化管理很有必要。规范化管理主要是政策与临床工作相结合细化、落实疼痛管理工作。但目前的医疗管理模式尚不能有效缓解患者的疼痛，该文针对骨科病房疼痛管理研究现状進行分析。

[关键词] 骨科；疼痛；疼痛管理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（c）-0195-02

骨科患者手术后疼痛强度大，持续时间长，属于伤害性刺激[1]。伤害性刺激会使患者产生焦虑、抑郁的情绪造成患者睡眠不足，会影响患者的病情恢复甚至影响患者的正常生活[2]。但目前的医疗管理模式尚不能有效的缓解患者的疼痛，该文针对骨科病房疼痛管理研究现状进行分析。

1 疼痛管理的标准

疼痛管理标准采用美国执行的《疼痛管理新标准》，包括以下7个项目：①承认患者对疼痛的评估能力与接受处理的权利。②对患者确认是否有疼痛并对其疼痛程度及其性质进行评估。③对疼痛进行定期评估和追踪，并将评估结果记录下来。④对新医护人员进行专业的培训，包括评估能力、对疼痛的控制能力并要求熟练掌握这些技能。⑤医院必须对止痛药的处方或者是医嘱建立相应的措施以及手续。⑥让患者和患者家属对疼痛管理的知识有一定了解。⑦在患者出院时与其讨论对病情控制的重要性。中国很多医院对这些标准表示认可，特别是接受JCI评审的医院[3]。根据我国对疼痛管理的评价标准，疼痛被列为医院等级评审的标准之一[4]。但相比国外，我国对疼痛管理的科学以及国家层面上的要求还没有具体实施的标准[5]。

2 国外研究

以麻醉医师或者护士为护理基础的2种方式是当前比较成熟的术后疼痛管理方式。麻醉医师人数较少，只能解决少部分患者的临床麻醉问题[6]。目前被认为最佳的疼痛管理模式是由Rawal等人提出的，将护士与麻醉医师结合，麻醉医师对护士护理过程进行监督与指导的急性疼痛服务体系。

3 国内研究现状

国内许多学者对骨科病房疼痛管理也做了研究。黄晶晶等人[7]主张可以建立以护士为基础的疼痛管理小组对患者的术后疼痛进行管理；韦贵珠等人[8]研究分析了以护士为主导的疼痛管理模式；徐高秀等人[9]认为患者应结合临床治疗的经验对疼痛进行主动管理；黄天文等人对疼痛进行规范化管理，并建立骨科无痛病房的管理模式。

3.1 疼痛评估

3.1.1 疼痛评估的内容与方法 疼痛评估内容包括病人的疼痛程度、疼痛部位、时间、日期以及疼痛持续时间和对睡眠的影响程度。护士要在评估表上签字，标注好对患者疼痛处理的措施以及不良反应[10]。评估方法有3种：①患者的自评，通过患者自己填写疼痛等级；②他评，由医护人员人员对患者进行疼痛评估；③患者自评结合医护人员的评估，患者自评后医护人员通过对患者进行观察评估[11]。

3.1.2 评估工具与标准 以下几种是当前骨科评估疼痛最常用的方法：①视觉模拟量表（VAS）：此方法是由日本学者发明的单维度线性测量标尺。线性标尺上标有0～10的数字，每个数字代表一个疼痛等级，数值越大则疼痛等级越大。0表示无痛，10则表示疼痛程度最高[12]。②数字评分法NRS：此法由0～10代表疼痛等级，0表示无痛，1～3表示轻微疼痛，4～6表示疼痛程度为中等，7～10表示疼痛程度最严重[13]。③Wong Baker面部表情量表法：此方法比较生动，适用范围广，由微笑到哭泣6个程度的面部表情来表示疼痛程度[14]。

3.1.3 疼痛评估的频次、标准 患者从入院到出院的整个过程都会有医护人员对其进行疼痛评估。入院时由值班医护人员对患者进行短时间的评估，没有统一的标准。住院期间医护人员会每日对患者进行评估，但评估时间不尽统一，或是14：00，也可以是22：00，评估结果是否有所不同仍未可知。手术后的评估时间间隔也还没有统一的标准。黄天雯等人认为，在患者手术情醒后对麻醉方式进行评估：对局部麻醉的患者评估两次，每次间隔1 h；对气管内麻醉、硬膜外麻醉、蛛网膜下隙麻醉的病人评估4次，每次间隔1 h；张爱群与张春玲则持不同意见，张爱群认为疼痛程度大于等于五级时则可告知医生，对患者采取止痛措施；张春玲则认为疼痛程度大于六级时才告知医生，疼痛程度小于四级时，可由护士对患者采用权限范围内的止痛措施。以上对疼痛管理的标准对镇痛成效是否有差异尚未可知，但疼痛管理缺乏规范化的模式是当下需要解决的问题[15]。

3.2 干预措施

根据全面评估的数据，对患者采取多模式、个体化镇痛、按时给药为原则的综合性干预措施。多模式是指用药以及药物选择的模式多样化，分为药物干预和非药物干预；护士还可在职责范围内对患者实施心理疏导教育、物理治疗等非药物干预措施[16]。

4 研究中的问题与未来发展趋势

4.1 疼痛管理缺乏规范化的标准

疼痛管理是由多学科多人员组成的一个复杂的系统。各人员之间分工不同，医生主要负责根患者的疼痛评估结果对患者制定疼痛管理方案，医护人员则主要负责实施疼痛管理方案。但目前的医疗机构以及医护人员对疼痛管理不够重视，也没有规范化的标准。国内的管理模式主要是以医护人员为主，但医护人员没有处方权，因此对此管理模式还有待研究[17]。

4.2 个体化的疼痛评估难以达到

蒙小燕的观点是，患者的文化程度不一样，对疼痛的耐受程度也不一样。因此，医护人员对文化多样性的患者制定的管理措施也会受到影响，难以达到个体化疼痛评估。影响个体化疼痛评估的原因还有一个：医护人员缺乏专业知识和技能，缺乏专科人才。

4.3 疼痛的评估方法亟待改进

疼痛作为一种主观感受，对其进行量化评价、处理等监测的结果与其他生命体征存在较大差异，因此对其进行规范化管理很有必要。规范化管理主要是政策与临床工作相结合，落实疼痛管理工作。

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（收稿日期：2018-06-22）