铜陵地区社区获得性下呼吸道感染病原学分析

陈晨　方平　潘晓龙　吴昊　林琳　胡斌

[摘要] 目的 分析铜陵地区社区获得性下呼吸道感染（LRTI）住院患者病原学分布特点；测定主要病原菌对常用药物的敏感性。方法 纳入366例2016年8月—2017年12月銅陵市人民医院诊断为社区获得性LRTI（下呼吸道感染）的住院患者，收集其痰液及临床信息，用传统培养法、血清学方法检测病原体。结果 366例患者中，检测到病原体74株，主要为铜绿假单胞菌、肺炎支原体和肺炎克雷伯杆菌。5例患者（1.37%）存在2种以上病原体混合感染，其中肺炎支原体混合感染最为常见。25株铜绿假单胞菌对丁胺卡那、庆大霉素敏感率最高，均为100.00%，耐药率最高为头孢曲松，为33.00%。结论 该地区社区获得性LRTI住院患者细菌检出率最高的为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌，非典型病原体为肺炎支原体。

[关键词] 下呼吸道感染；病原体；流行病学；铜陵地区

[中图分类号] R56 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）09（c）-0165-04

[Abstract] Objective To analyze the etiological distribution features of community-acquired lower respiratory tract infection in Tongling region and measure the sensitivity of major pathological bacteria to the common drugs. Methods 366 cases of inpatients with community-acquired lower respiratory tract infection from August 2016 to December 2017 were selected， and the sputum and clinical information were collected， and the pathology was tested by the traditional culture method and serum method. Results Of 366 cases of patients， 74 strains of pathological bacteria were tested， mainly including pseudomonas aeruginosa， mycoplasma pneumoniae and klebsiella pneumonia， and 5 cases of patients 1.37% had the mixed infection of pathological bacteria more than two kinds， and the mycoplasma pneumonia mixed infection was the common， and the sensitivity rate of 25 strains of pseudomonas aeruginosa to amikacin， gentamicin was the highest 100.00%， and ceftriaxone had the highest drug-resistance rate 33.00%. Conclusion The test rates of pseudomonas aeruginosa and klebsiella pneumonia of inpatients with community-acquired lower respiratory tract infection are highest， and the atypical pathogen is the mycoplasma pneumonia.

[Key words] Lower respiratory tract infection； Pathogen； Epidemiology； Tongling area

下呼吸道感染（lower respiratory tract infections，LRTI）是指声门以下的呼吸道感染，包括肺炎、支气管扩张症合并感染、支气管哮喘合并感染、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性支气管炎、慢性支气管炎合并感染等一大类疾病[1]，在我国是一个重大的危害公共健康问题。社区获得性LRTI是指在社区环境中机体受微生物感染而发生的LRTI。LRTI病原学常表现为多种微生物的混合感染，包括细菌、病毒、支原体、衣原体等。铜陵地区目前缺乏系统全面的包括典型和非典型病原菌、病毒感染的流行病学调查资料。该研究旨在用多种方法对铜陵地区2016年8月—2017年12月住院的366例社区获得性LRTI成人患者进行相关病原学调查，分析不同呼吸道疾病病原感染特征，并测定主要病原菌对常用药物的敏感性，期望为当地临床抗病原治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

共收集铜陵市人民医院366例社区获得性LRTI住院患者，详细记录入院患者的临床资料。入选患者均符合LRTIs的诊断标准，符合下列条件之一即可诊断：①有咳嗽或咳嗽加重、咯痰或痰性质的改变，肺部可闻及湿性啰音；并有下列情况之一：发热、白细胞增多（>10×109/L ）、白细胞减少（<4×109/L）、胸部影像学提示肺部新近出现的肺部浸润性病变。②慢性下呼吸道疾病（慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张症）继发急性感染。排除标准为：①住院24 h内死亡或自动出院。②入院48 h后院内获得性下呼吸道感染。③活动性肺结核、肺部真菌病。同时对同一患者、同次住院期间、不同时间送检的标本，若分离出相同病原体，则只记录第一次的结果，确保结果的非重复性。

1.2 研究方法

1.2.1 登记资料 收集入选患者的资料：①一般情况：年龄、性别、基础疾病、院前应用抗生素、住院天数等。②临床症状：咳嗽、咳痰、痰液性状、发热、胸闷、胸痛。③肺部體征：干湿性啰音。④辅助检查：血常规、血生化、血气分析、影像学检查。

1.2.2 标本采集 入选患者均在入院当天或次日清晨留取痰和血清标本，指导病人深咳痰，无痰或咳痰困难患者，可予高渗盐水雾化吸入诱导排痰。抽取住院患者静脉血，将血标本3 500 r/min离心并进行血清分离和提取。流感样病例采集咽拭子。行电子支气管镜检查患者留取支气管肺泡灌洗标本，合并菌血症患者抽取静脉血培养，人工气道患者留取经人工气道内吸引分泌物标本，所有标本采集后立即送实验室。痰标本、支气管镜灌洗液标本立即接种分离病原体菌，咽拭子和血标本处理后集中检测。

1.2.3 病原菌检测 痰标本立即涂片光镜检查，合格痰标本采集后2 h内以标准四区划分法接种， 每个标本分别接种血平板、巧克力平板及嗜血菌属专用分离平板，标本接种后，置于5%～10%二氧化碳培养箱35℃（孵育16～24 h）。血液标本进行常规接种然后常规进行疑似病原体分离鉴定。药敏试验主要采用纸片扩散法，按CLSI 2016年版标准判读药敏试验结果，药敏结果分为敏感（S）、中介（I）和耐药（R）。

1.2.4 非典型病原体检测 采用双抗体夹心法（ELISA法）检测肺炎支原体与衣原体特异性IgM抗体，IgM抗体阳性判断为支原体、衣原体现症感染。以上检测标本均为血清。

1.2.5 病毒检测 采用胶体金层析法检测甲流病毒抗原。采用间接免疫荧光技术（IIT）测定以下病毒特异性IgM抗体：呼吸道合胞病毒（RSV）、流感病毒A、B 2种类型（IVA、IVB）、副流感病毒（PIV）、腺病毒3（AV3）、柯萨奇病毒A型、B型，埃克病毒。

1.3 统计方法

计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用百分比表示，采用描述性方法对病例基本信息、临床症状、体征和病原检测结果进行统计分析。

2 结果

2.1 一般资料

366例住院社区获得性LRTI患者中，其中男性227例（62.02%），女性139例（37.98%），平均年龄（65.5±16.0）岁，平均住院天数为（12.2±6.0）d。慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者101例（27.60%），社区获得性肺炎患者187例（51.09%），急性支气管炎患者25例（6.83%），支气管扩张症患者43例（11.75%），慢性支气管炎急性加重期患者6例（1.64%），间质性肺炎合并感染患者3例（0.82%），肺栓塞合并感染患者1例（0.27%）。366例患者中，160例（43.72%）合并有基础疾病；147例（40.16%）患者入选前有口服或静脉使用抗生素病史。

2.2 病原检测结果

在366例患者中，有68例（18.58%）检测到病原体74株，其中48株（64.86%）为痰培养阳性，1株（1.35%）支气管肺泡灌洗液培养阳性，3株（4.05%）血培养阳性。检出的病原体中非典型病原体22株，占总病原体29.73%。其中肺炎支原体16株，占总病原体21.62%，衣原体6株（8.11%）。见表1。

表1 68例患者中检出病原体构成比（%）

检出的25株铜绿假单胞菌中，14株（56.00%）来自支气管扩张症患者，5株（20.00%）来自慢性阻塞性肺疾病患者，5株（20.00%）来自社区获得性肺炎患者，1株（4.00%）来自急性支气管炎患者。

在366例患者中，63例（17.21%）患者为单一感染，5例患者（1.37%）存在混合感染。见表2。

表2 混合感染病原体分布构成比（%）

在366例LRTI患者中，有139例患者入院后随机行病毒抗体检测，其中有52例（37.41%）检测到病毒抗体阳性，包括流感病毒A型12例（8.63%），（其中1例患者经病毒核酸检测确诊为H7N9感染），流感病毒B型36例（25.90%），副流感病毒1例（0.72%），腺病毒2例（1.44%），柯萨奇病毒1例（0.72%），其中11例（7.91%）为两种以上病毒混合感染，6例（4.32%）合并细菌感染。

2.3 病原菌耐药性

25株铜绿假单胞菌对丁胺卡那、庆大霉素敏感率最高，均为100.00%，其次分别为头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶，敏感率均为96.00%。耐药率最高为头孢曲松，为33.00%，其次为亚胺培南，为18.18%。有1株（4.00%）为多重耐药菌。见表3。

10株肺炎克雷伯杆菌对替加环素敏感率最高，为100.00%，其次分别为美罗培南、亚胺培南、丁胺卡那、哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素，敏感率均为90%。对氨苄西林耐药率为100.00%。有1株（10.00%）为产ESBLs菌，1株（10.00%）为多重耐药菌。见表4。

3 讨论

近年来，由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗菌药物耐药率上升等原因，社区获得性下呼吸道感染的病原体谱发生了一定变化。周心怡[2]、李维香[3]、陈愉生等[4]研究显示当地医院呼吸科住院LRTI患者病原以革兰阴性杆菌为主，各菌株对临床常用抗生素出现不同程度耐药。该研究结果表明，铜陵地区住院社区获得性LRTI患者中下呼吸道病原体培养阳性率为18.58%（68/366），分离致病菌以革兰阴性杆菌为主，与上述部分研究相一致。其中检出率比例最高依次为铜绿假单胞菌（33.78%）、肺炎支原体（21.62%）、肺炎克雷伯杆菌（13.51%）。而流感嗜血杆菌（1.35%）与肺炎链球菌（1.35%）检出率比例较低。

铜绿假单胞菌检出率高的原因可能与该研究入选的均为三级医院住院患者，平均年龄>60岁，多合并有基础疾病，其中14株（56.00%）来自支气管扩张症患者，5株（20.00%）来自慢性阻塞性肺疾病患者。这些患者存在肺部或气道结构改变，存在铜绿假单胞菌感染风险。可见对于支气管扩张症与COPD患者，在并发社区获得性LRTI时应重视铜绿假单胞菌感染。该研究中肺炎克雷伯杆菌检出率比例较高，与文献报道一致[5-6]。但肺炎链球菌与流感嗜血杆菌检出率明显低于文献报道[7-8]，可能原因有：①该研究中患者为三级医院住院患者，平均年龄大于60岁，多有基础疾病，未包括门诊及社区医院患者。②患者住院前多在当地社区医院经过治疗，或自行使用抗生素，比例高达（40.16%）。③肺炎链球菌、流感嗜血杆菌培养要求高，与实验室检测水平密切相关。④与痰标本的收集、及时运送、接种等多种因素有关。

近年非典型病原體检出率呈明显增长趋势。以往认为肺炎支原体感染仅发生于儿童及青年，但现已明确其可引起各年龄段成人肺部感染。国内外研究[9-13]显示肺炎支原体、衣原体及嗜肺军团菌已成为社区获得性肺炎主要致病菌，发病率为11%～45%。该研究肺炎支原体检出率较高，与上述文献报道肺炎支原体感染率升高相一致。同时本研究显示，5例患者（1.37%）存在两种以上病原体混合感染，其中肺炎支原体混合感染最为常见，应该引起临床医师重视，在抗生素治疗无效时应考虑到此种情况，并给与覆盖非典型病原体的抗感染治疗。

近年来，病原菌对抗菌药物的耐药性使得LRTI对人类健康造成的危害日益增长。本研究显示，铜绿假单胞菌对丁胺卡那、庆大霉素、头孢哌酮舒巴坦、头孢吡肟、头孢他啶等敏感率较高，高于我国文献报道。对头孢曲松耐药率（33.33%）最高，临床不建议使用。同时对亚胺培南（18.18%）有一定耐药率，临床应用需予以警惕。多重耐药铜绿假单胞菌检出率为4.00%。而肺炎链球菌对氨苄西林耐药率达到100.00%，临床应避免使用，对替加环素、碳青霉烯类、丁胺卡那、哌拉西林他唑巴坦、庆大霉素敏感率较高。临床应合理应用抗生素以延缓病原菌产生耐药性。

在52例病毒检出组中，最常见为流感病毒B型（25.90%）、流感病毒A型（8.63%），其中11例（7.91%）为两种以上病毒混合感染，6例（4.32%）合并细菌感染。在临床工作中应该引起对呼吸道病毒感染的重视，予以及时诊治。

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（收稿日期：2018-06-22）