违规清洗客机引发的悲剧

乔善勋

空客A320被称为“永不失速”的客机，也就是当飞行控制电脑发现飞机空速下降时，会自动下压机头姿态并增加发动机推力，让飞机改出失速状态。但是这一次，德国XL航空888T号航班就没有那么幸运，飞机失速后并没有正常改出失速状态，而是一头扎进了海里。

A320的“失速保护系统”为什么没有起到应有的效果？如何避免类似事故的再次发生？

莫名其妙的失速

执飞888T号航班的是新西兰航空出租给德国XL航空公司的一架A320客机，它在完成飞行测试后将交还给新西兰航空公司。

此次飞行测试，飞机从法国佩皮尼昂-里韦萨尔泰机场起飞，在地中海上空进行一系列测试。机长为62岁的艾德姆，是一位资深飞行员，累计飞行时间24750小时。副驾驶格瑞那，34岁，累计飞行时间3400小时。

2008年11月27日，艾德姆机长将对客机的自动驾驶系统进行测试，这也是整个测试程序的最后一项，之后这架客机将归还新西兰航空公司。副驾驶格瑞那负责监控飞机仪表设备。新西兰航空派出的验收人员也参加了飞行测试，他们将在测试完成后随机返回新西兰。

此次飞行测试预计需要两个半小时，飞机飞至法国西海岸后，再返回佩皮尼昂-里韦萨尔泰机场，飞行员有足够的时间进行所有项目的测试。

测试的第一个项目为起落架系统，工程师必须确认起落架系统在一定的时间内归位并上锁。第二个项目为客机的大角度转弯，艾德姆机长必须先获得授权才能进行操作，航管员认为在此空域中做这样的机动动作并不安全，拒绝了机长的请求。

888T号航班完成不了测试项目，机组决定打道回府。20分钟后，他们便飞回机场附近。但是，飞机在下降途中却忽然失去控制，这架A320的机头一直呈上扬状态。

为此，艾德姆机长加大了油门，将操纵杆向前推，试图压下机头改出这一姿态，但飞机没有任何反应。随后，他收回了飞机襟翼，但仍不起作用。最终，飞机翻转着一头冲向海里，几秒钟后，便从雷达屏幕上消失了。

航管员立刻通知搜救队前往事发海域。搜救员来到事故地点时，仅仅发现了飞机残骸，附近海域也没有任何生命迹象。

随后，德国XL航空公司向外界通报了这一事件，法国民航安全调查分析局（BEA）派出由塞巴斯蒂安·大卫领衔的调查组接手了事故调查工作。

保护系统失效了

A320是全球最受欢迎的中短程窄体客机之一，自动化程度很高，自动驾驶系统能够完成大部分飞行控制，大大降低了人为操作失误的可能性。A320一经推出就广受航空公司的欢迎，每天都有大量的旅客搭乘A320穿梭在世界各地，如果是飞机自身的问题造成了空难，会造成不可估量的负面影响，调查员必须尽快查明真相以杜絕更多类似事故发生。

调查员首要的任务便是从茫茫大海中打捞出飞机的“黑匣子”，不断恶化的天气给搜索工作带来了很大的麻烦。极低的能见度迫使搜救人员动用声呐设备用来扫描海床，但发现残骸只是完成了一半工作，他们还需要将其打捞上来并分析原因。

事故发生后的第三天，搜救人员打捞出“黑匣子”。由于湿气侵入到元器件中，BEA的实验室并没有从中读取出数据。调查组不得不寻求制造商的帮助，将“黑匣子”寄往美国进行处理。

与此同时，调查组开始研究打捞出的飞机残骸，发动机碎片成为重点关注对象。调查员认为，如果是发动机出现了故障，就可以解释888T号航班最后的诡异航迹，但是他们发现涡扇发动机内部受损严重，证明发动机在发生碰撞时仍在正常工作，发动机失效的选项被排除了。

调查组随后对这架A320的维修记录进行调查。记录显示，XL航空公司为了归还客机，工程师耗费了三周时间对飞机进行彻底检查，检查记录上并未显示飞机有任何问题。这样一来，“黑匣子”里的信息成为事故调查的关键。

事故发生一个半月后，“黑匣子”的制造商终于解析出里面的数据。驾驶舱语音记录仪（CVR）显示，尽管空管员禁止888T号航班进行某些测试项目，但机组成员并没有遵照这一指令。

飞行员在飞行途中寻找一切机会完成所有的测试项目。当空管员给出右转返航的指令后，艾德姆机长进行了大角度转弯测试，紧接着，又进行了“超速”测试。飞行员在短短的半小时内就完成了12个测试项目。

A320被称为“永不失速”的客机。也就是说，当电脑发现空速下降时，会自动下压机头并增加发动机推力，从而让客机脱离失速状态。

根据规定，飞机在低空空域是严禁进行低速测试的，这种测试应该在一万英尺以上的高度进行。当888T号航班穿越到云层之下时，艾德姆机长认为他们可以进行“失速保护系统”的测试，所以他降低了飞机速度，等待自动保护系统的启动。出乎意料的是，“失速保护系统”没有做出任何反应，飞机径直向海中坠去。

难道是“失速保护系统”出现了问题？

一个小小的疏忽

在888T号航班事故调查过程中，民航界又传来噩耗。法国航空447号航班从巴西里约热内卢起飞后突然消失在大西洋上空，造成机上228人全部遇难。BEA从888T号航班事故调查组中抽调了部分力量参与法航447号航班事故的调查，这也给大卫的团队带来了更多挑战。

调查员在研究飞行记录仪的数据时发现了一个蹊跷的问题。他们发现，客机在飞行过程中有两组关键的传感器同时发生了故障。其中一个是攻角传感器，它就像安装在机身外部的风向标一样，在飞行过程中会改变角度，协助飞行电脑侦测飞机的姿态，有了这个数据，“失速保护系统”才能正常工作。

如果攻角传感器因为故障卡在某一个角度上，飞机即使出现危险状况，“失速保护系统”也不会起任何作用。为此，搜救员再次重返海底寻找这个传感器的残骸。

经过两天艰苦搜寻，搜救员终于将两组传感器捞出水面。调查员立刻对其展开试验，结果显示攻角传感器没有任何问题，事故调查工作再次陷入困境。

大卫决定重新审视飞行数据记录仪里的数值。这一次，他将飞行过程中的高度和对应气温标示出来。在高空中，机舱外的温度会很低，传感器会不会因受冷而结冰？

调查员猜测，如果飞机穿梭在雨中，水进入传感器也可能会导致结冰。但是，当天的气象记录让这一猜测站不住脚。事实上，工程师在设计攻角传感器的时候就已经将防水因素考虑在内了。经过分析，空中进水的选项也被划掉了。

调查员从传感器边缘的油漆痕迹上发现了一丝可疑迹象。他们决定再次前往曾经维护过这架飞机的维修基地。飞机在这里曾经更换过涂装，888T号航班的传感器会不会在此过程中被油漆堵塞了？然而，飞行数据记录仪的数据表明，888T号航班的传感器直到飞机起飞22分钟后才失效，油漆方面的原因也被排除了。

在对维修记录的反复审阅中，调查员发现了一个小问题：飞机涂装完成后需要再次清洗。通常情况下，维修人员会用布擦拭掉灰尘，但这一次却因为赶时间使用水管进行冲洗，高压水枪直接冲洗了没有任何保护措施的传感器。

为了研究这一做法可能导致的后果，调查人员决定用相同的方法再进行冲洗一次，然后将传感器放进冷库中，模拟高空的低温环境。实验结果表明，冰将传感器中的可活动部件完全冻住了。

调查员又将一架A320客机的传感器灌入水后进行飞行测试，他们发现低空时一切正常，当飞机上升至3万英尺高空时，传感器内部的温度便降到了冰点以下。一段时间以后，攻角传感器彻底失灵，“失速保护系统”也失去了应有的作用。

当艾德姆机长开始测试A320自动改出失速项目时，飞行电脑将飞机的速度降得过低，急剧下降的空速让飞行仪表盘上显示出“使用手动俯仰修正（Use Man Pitch Trim）”的警示灯，这条信息警告飞行员飞行电脑不再控制飞机，现在处于全手动驾驶模式，这通常是飞行电脑遇到相矛盾的指令时的表现。遗憾的是，飞行员好像没有看到这一警告信息，抑或不了解这一警告信息的含义。

艾德姆机长试图通过压杆让飞机恢复正常姿态，但是在手动模式下，这并不能大幅修正飞机的俯仰角度，还需要飞行员及时采取其他措施。最后关头，机组成员极力想挽回局面，但一切都太晚了。

调查员开始审视两名机组成员的资质问题，也许是训练不足导致缺乏应变能力。然而，资料显示，无论是正副驾驶，还是观察员机长，都拥有非常丰富的飞行经验。

为什么经验老道的飞行员不能解决出現的问题？调查员必须进行进一步分析。

由于A320是一款很成熟的机型，通常情况下，飞行员在进行此类测试飞行时，即使听到警报声也不用过多担心，因为自动驾驶系统每次都能有很好的反应。这也让飞行员对飞机的功能太过信任，没有料到攻角传感器在高空被冻结失效，最终酿成机毁人亡的惨案。

此外，飞机当时的高度过低也是导致悲剧发生的一个重要原因。由于飞机高度太低，等飞行员意识到问题的严重性时，已经没有足够的时间改出失速状态。