乡镇公共医疗服务面临的困境与出路

【摘 要】 现阶段，乡镇公共医疗服务是健康扶贫工程的重要内容。加强乡镇公共医疗服务建设，对有效落实精准扶贫，推动城乡一体化建设有着重要的意义。本文以宁国市X镇为例，进行调研，并結合大量文献资料总结和归纳了我国乡镇公共医疗服务的现状，并阐述了当前乡镇公共医疗服务存在的困境，试图以宁国市X镇中的可取之处为指导，进一步探索和研究乡镇公共医疗服务发展的出路，以期探索出一条适合中国特色的医疗保障体制，推动中国医疗卫生现代化建设。

【关键词】 医疗保障 健康扶贫 均等化 卫生人才

乡镇公共医疗服务一直是国人关注的焦点，医疗卫生服务是满足人们基本需求的公共服务，农村医疗卫生服务越来越受到国家的重视，在国家卫生工作中，乡镇公共医疗服务体系构建也是重要内容。新时期，国家提出推进健康中国建设的重要任务，对健全基本医疗卫生制度和提高人民健康水平提出了更好的要求。提升公共医疗服务水平，是推动城乡一体化建设、全面建成小康社会、不断落实精准扶贫工作的有效方式，也是学术界不得不关注的具有重要理论和实践意义的重要课题。

一、推进乡镇公共医疗服务是健康扶贫、全面建成小康社会的重要内容

（一）覆盖城乡社保体系，努力推进建成全面小康

推进乡镇公共医疗服务，是落实科学发展观和构建和谐社会的内在要求，是建立覆盖城乡社会保障体系的重要内容。党的十八届五中全会提出“推进健康中国建设”的重要决策，将其上升国家战略。全面建成小康社会的宏伟目标不断在推进，更加强调在“病有所医”上持续进展，实现人人享有基本医疗卫生服务。

（二）打赢脱贫攻坚战役，落实健康扶贫工程建设

中央政府网一篇题为《2020年实现贫困地区人人享有基本医疗卫生服务》的文章，指出国家卫生计生委等部门发布了《关于实施健康扶贫工程的指导意见》，文中强调了实施精准扶贫的重要内容，明确到2020年实现贫困地区所有人都能享有基本的医疗卫生服务，为同步实现小康提供健康保障。

二、我国乡镇公共医疗服务的现状

改革至今，我国医疗卫生事业取得可喜成绩，城乡居民的健康差异不断缩小，医疗卫生服务质量水平和群众满意度显著提高。全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）（以下简称“规划纲要”）提到，经过长期发展，覆盖城乡的医疗卫生服务体系已基本建立。此外，我国也基本健全规范医疗卫生服务的法规政策。

（一）当前乡镇公共医疗服务存在的困境

规划纲要提到我国医疗卫生资源总量不充足、总体质量不高和服务体系缺乏系统化等问题依然存在。当前，乡镇公共医疗服务存在的困境主要体现在以下三个方面：

1.医疗费用持续攀升、农民看病难看病贵问题依然存在。一些偏远落后地区缺乏相应的基础设施导致的看病难以及一些地区“以药养医”现象存在，穷人怕生病、看病贵问题突出。

2.医疗卫生资源总体不足且配置不均。很多基本药物使用率偏低，难以满足多数人就医需求。基本医疗建设投入不够，医疗环境简陋、设备落后、医疗技术偏低。

3.医疗救助体系不全、医护人员专业素质不高技能不熟。一些农村公共医疗体系尚不完善，对重大疾病的防御措施也比较少；高级职称的卫生技术人才缺乏，人才引进难。非专业人员涌入较多，医护人员素质整体不高。

（二）乡镇公共医疗服务问题成因分析

1.医疗服务资源不充足，政府总体投入不够。

2.基层医疗服务体系建设滞后，医疗救助体系不完善。

3.缺乏合理的人才机制。

三、X镇医疗公共服务供给的突出特色与显著成效

X镇位于安徽省宁国市，地处皖东南，是宁国市边陲商贸重镇之一。论文选取以安徽省X镇为调查地点，采取访谈、文件调阅等方式，分析X镇公共医疗的突出做法和显著成效。

一、领导高度重视，加强困难群众帮扶力度。

在X镇召开的2014年度城乡居民合作医疗保险筹资工作动员大会上，党委副书记、镇长强调了五个方面的内容：一是把好政策宣传关；二是把好时间关和质量关；三是把好特殊人群的筹资落实关；四是牵头部门做好工作调度；五是各村切实做好票据和资金管理。为了更好地做好医疗救助，方便群众，X镇民政办在2012年9月就出台了文件《关于进一步做好城乡医疗救助有关事项的通知》，重点对一些困难群体进行有效帮扶。

二、加强信息化建设，方便村民及时监督。

为了方便村民及时了解医疗救助程序，并进行有效的监督。X镇印发了城乡医疗救助申办程序流程图和在网上公布医疗救助办事指南进行通知。利用网络资源，及时公布城乡居民合作医疗保险筹资基本情况和农村医疗救助基金管理试行办法；及时公开城乡医疗救助补助资金管理和使用情况以及医疗救助情况，对每月的医疗救助名单进行公示。X镇政府为了方便群众了解和受益于城乡居民基本保险政策，X镇政府在政务网公开了一篇《政策解读：X镇关于2017年度城乡居民基本医疗保险政策解读》的文章，对各种可能出现的问题就做了政策解读。

三、创新工作方法，规范医疗筹资程序。

2013年，X镇政府在《宁国市2013年度城乡居民合作医疗保险管理办法》出台以后，根据具体实际制定了《X镇2013年度城乡居民合作医疗保险筹资工作实施方案》，积极开展合作医疗政策的相关宣传工作。建立筹资工作责任制，加强筹资基金、票据管理。双管齐下，启动合作医疗和养老保险催缴两项工作。为保障广大村民的身体健康及养老措施，y村充分利用合作医疗筹资的良好时机，自2016年就开始利用电子显示屏、微信平台、“一中心两平台”信息发送、村民组张贴缴费通告及村民组长通知等多种宣传方式，将此两项工作合并经办宣传，让每个老百姓都病有所保，老有所养，为y村构建和谐社会提供了保障新体系。

四、加强医疗机构督查，精准核查医疗救助对象。

在X镇政府的指导下，X镇中心卫生院积极开展有关督查工作。对辖区内9所新农合定点村卫生室，就药品价格、收费标准、补偿情况等进行了调查。同时，X镇中心卫生院也开展了辖区内医疗机构院感专项检查工作，对各医疗机构诊断室、治疗室及消毒供应室等场所进行重点检查，对出现的问题给予书面整改意见。X卫生监督所对本辖区民营医疗机构进行巡查，对各医疗机构护办室、治疗室、放射科及处方进行了重点检查。2012年起，X镇镇合管站和各村村委成员就开始了深入农户，特别针对特殊人群（五保，低保，残疾，优抚，独双女户）和死亡人口的特殊性和不稳定性，对本辖区内的居民进行了详细的入户调查摸底。各村两委仍然坚持逐户调查核对，将摸底的覆盖率及信息的准确率提高到最高水平，努力让全镇所有居民都能享受到医疗保险的优惠政策。

四、改进创新，不断提升乡镇公共医疗服务水平

加大对乡镇公共服务保障机制的完善，有助于寻找出公共医疗制度文本与现实实际之间的张力，更好地健全基本医疗卫生制度，改变现有的困境，加快新型城镇化步伐，推进城乡一体化发展。研究如何解决乡镇医疗的困境问题具有重大的现实价值和意义，这也直接关系到农村的全面发展和社会主义和谐社会的建设。从X镇的有效做法中也折射出宁国市医疗服务工作中的有效成绩，从国家的宏观角度与宁国市的典型做法中对改进创新，提升乡镇公共医疗服务水平可从以下几个方面来探讨。

（一）提倡服务均等化，打破城乡二元模式

以当前中国新医改的战略目标为背景，转变医疗“重城市、轻农村”的现象。国发办【2015】30号文件（以下简称“30号文件”）提出要完善城乡医疗救助制度，确保城乡困难群众能够获取医疗救助的权利、机会、规则和待遇公平。国卫基层发【2016】16号文件（以下简称“16号文件”）提出要稳步推进城乡居民基本医疗保险制度的各项整合工作，逐步建立公平公开、有序竞争的城乡居民医保经办服务格局。国发办【2015】57号文件（以下简称“57号文件”）指出在2015年底，大病保险覆盖所有的城乡居民基本医保参保人群。国发【2016】3号文件提出要坚持立足基本、保障公平，做好六个“统一”（统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理）的相关工作。根据省委省政府的要求，宁国市政府也印发了《安徽省人民政府办公厅关于印发健康脱贫综合医疗保障实施细则的通知》并出台了《宁国市县域医疗服务共同体试点工作实施方案》，以创新运行机制为核心，整合市乡医疗卫生服务资源，提高市乡两级医疗服务能力。

（二）加强制度化建设，完善医疗保障体制

完善相关医疗保障机制，全面开展城乡医疗卫生和服务统筹发展工作，合理配置医疗资源。政府要不斷给予指导、推进医疗制度建设。加强制度化建设，完善医疗保障体制，可从以下四个方面考虑：

1.建立起农村困难群众就医为主的农村医疗救助制度。为了脱贫致富，让贫困人口看得起病，就应建立起农村贫困人口因病致贫管理的数据库，并实施分类救治，建立起现代医院管理制度。

2.加强管理与监督工作，规范用人制度。完善筹资和相关管理服务机制，全面推进城乡居民大病保险制度，进一步深化医保制度改革。

3.整合城乡医疗救助制度，完善大病保险机制。30号文件提出完善医疗救助制度，从整合城乡医疗救助制度和完善住院救助多个方面做出要求。

4.公开使用资金，推进信息化管理。在资金使用上也要完善制度，阳光操作，将资金关进制度的“笼子”。《国家卫生计生委办公厅关于全面推进国家新型农村合作医疗信息平台建设工作的通知》提出，尽快发挥国家新型农村合作医疗信息平台在新型农村合作医疗业务运行监控和跨省就医管理中的作用。

（三）增加资金投入，改进医疗基础设施

发挥政府主体作用，增加资金投入，不断推进乡镇医疗基础设施的完善。进一步建立健全基层医疗卫生服务体系和基层医疗卫生机构基本建设以及设备购置等硬件建设。在新医改的大背景下，要加大规划导向同时也要加强投入力度，要进一步加大医改资金投入力度，落实各项卫生投入政策。在国家卫计委医改重点工作发布会中财政部社会保障司副司长曾提到，各级财政要继续将医疗卫生作为财政支持的重点领域，加大对城乡居民大病保险的支持力度以及对中西部地区的补助力度，扩大对贫困人群的医疗救助范围，提高救助水平。

（四）注重人才培训，提升工作人员素质

加强人才的使用与培养，提升乡镇医疗服务水平。更加注重提升乡镇医疗服务体系的人才整体水平。规划纲要提到要加强全科医生和住院医师规范化培训，逐步建立和完善全科医生制度。促进医务人员合理流动与优化配置，加强公共卫生人员的专项能力建设。制订有关人才培养与使用的政策措施。在国家卫计委医改重点工作发布会中也提出加强医务人员的培养。

要加强乡村的医生的队伍建设。多种措施规范开展乡村医生岗位培训。重点提出严格乡村医生执业准入、规范乡村医生业务管理和规范开展乡村医生考核，加强继续教育并实施订单定向培训。加强卫生人才的队伍建设，落实农村全科医生制度建设。在国家卫计委医改重点工作发布会中提出要加强贫困地区的医疗卫生人才队伍建设，加强以全科医生为重点的基层卫生人才培养。宁国市卫计委也刊登了一篇强化村医培训，提升工作职能的文章，督促各乡镇更好的为辖区居民服务。宁国市是安徽省家庭医生签约服务试点市，一直在扎实开展“世界家庭医生日”宣传活动。

【参考文献】

[1] 孙文基.建立和完善农村社会保障制度[M]北京：社会科学文献出版社，2016.

[2] 李德成.中国农村传统合作医疗制度研究综述[J]华东理工大学学报，2007（1）.

[3] 熊季霞，苏晓艳.新医改背景下公立医院法人治理结构对综合绩效影响的研究综述[J]中国卫生事业管理，2013.

[4] 叶蓓，蔡娟.城乡医疗保障碎片化及解决思路--以武汉市为例[J]中国卫生事业管理，2014.

[5] 刘海兰，等.论城乡一体化医疗保险制度建设的困难与建议[J]中国卫生事业管理，2013.

[6] 刘鹏程，王晓辉.刍议我国医疗保障城乡一体化现状与发展[J]中国卫生事业管理，2013.

[7] 赵曼，吕国营.关于中国医疗保障制度改革的基本建议[J]中国行政管理，2007（1）.

[8] 郑功成.中国社会保障30年[M]北京：人民出版社，2008.

[9] 刘晶.新型农村合作医疗实施的困境[J]安徽农业科学，2009.

作者简介：王伟（1991-），男，安徽宁国人，安徽师范大学法学院2015级地方政府学专业硕士研究生。地方政府与地方治理研究方向。

基金项目：2016年度安徽师范大学研究生科研创新与实践项目（立项编号2016yks098）。