2009-2013年新疆县级公立医院住院费用结构变动度分析

张 涛, 陈小东, 赵大仁, 霍建英

(1新疆医科大学第二附属医院， 乌鲁木齐 830063； 2新疆医科大学公共卫生学院， 乌鲁木齐 830011；3成都市第五人民医院， 成都 611130)

新医改以来，随着医保的覆盖面不断扩大和补偿机制不断健全，随之而来的医疗费用的过快增长成为各方关注的热点与焦点。控制医疗费用不合理的增长作为医改的重要任务之一，患者的就医经济负担能否减轻，必然与控制医疗费用机制密切相关。2017年国家卫计委在深化医改重点工作任务中提出：全国公立医院医疗费用平均增长幅度控制在10%以下[1]。由此看来，公立医院控费任务不仅势在必行，且任重而道远。住院费用是医疗费用的主体组成部分，其与患者对看病是否昂贵的感受程度密切相关[2]。本研究通过运用经济学中的结构变动度方法，对2009-2013年新疆县级公立医院住院费用构成进行分析，探讨影响住院费用结构的因素，为新疆县级公立医院不合理医疗费用控制与优化使用卫生资源提供参考。

1 资料与方法

1.1资料来源本研究数据资料来源于2009-2013年《新疆卫生统计年鉴》、《新疆卫生财务年报》。其中住院费用数据包括了床位费、药品费、诊察费、检查费、治疗费、手术费、化验费、护理费及其他费用。

1.2研究方法结构变动度(Degree of structure variation,DSV)是一个反映事物行构成和列构成变化的综合指标，值在0～100%间波动，波动值越大，表示比较期间事物的结构变动程度越大[3-6]。

计算公式为：DSV=∑|Xi1-Xi0|

其中，结构变动值=Xi1-Xi0，i是费用项目序列号，0为期初，1为期末，Xi0为期初第i项费用占总费用的构成比(%)，Xi1为期末第i项费用占总费用的构成比(%)[3]。

年均结构变动度=DSV/n，n为比较期数；

结构变动度的贡献率为=|Xi1-Xi0|/DSV×100%。

2 结果

2.1住院费用的结构变动值与结构变动度依据2009-2013年新疆县级公立医院住院费用情况数据，按照年限分为4个时区，分别为2009-2010年、2010-2011年、2011-2012年、2012-2013年。2009-2013年总体结构变动度为45.100%，年均结构变动度为11.275%。4个时区中，2011-2012年结构变动度最大，为47.289%，其年均结构变动度为11.822%；而2010-2011年结构变动度最小，为3.503%，其年均结构变动度仅为0.876%；其他2个时区结构变动度维持在6.000%以内，其年均结构变动度维持1.000%以上，浮动较小(表1)。

表1 2009-2013年新疆县级公立医院住院费用结构变动值情况

2.2住院项目费用的结构变动方向2009-2013年，引起新疆县级公立医院住院费用结构的主要有药品费、检查费、治疗费、手术费、化验费。同时，药品费在2009-2010年第一个时区内为正向变动，紧接着在2010-2011年、2011-2012年的2个时区内为负向变动后，在2012-2013年第四个时区内转为正向变动；检查费在2009-2010年的第一个时区内为正向变动，而在2010-2011年的第二时区内为负向变动，之后2个时区均为正向变动；治疗费在2009-2010年第一个时区与2012-2013年第四个时区内为负向变动，其余2个时区内为正向变动；手术费在2011-2012年第三个时区内为正向变动，其余3个时区均为负向变动；化验费在2009-2013年间的四个时区内均为正向变动，其余住院费用项目的变动情况，见图1。

2.3各项目对住院费用结构变动的贡献率2009-2013年新疆县级公立医院住院费用结构中，药品费、化验费、检查费是引起住院费用结构变动的3个主要因素，其累计贡献率为80.699%；而2009-2013年仅药品费的单项贡献率就达到了42.233%，接近一半，说明2009-2013年新疆县级公立医院住院费用中主要依靠药品费维持。

从各时区住院费用结构变动贡献率来分析，2009-2010年中，检查费贡献率最高，为20.299%，同时检查费、药品费、手术费此三项的贡献率排前三，其累计贡献率为53.164%；2010-2011年中，化验费、手术费、检查费此三项的贡献率最大，累计贡献率为70.401%，其中化验费贡献率最高(37.875%)；2011-2012年中，药品费、化验费、检查费此三项的贡献率最大，累计贡献率为72.293%，其中药品费贡献率最高(44.453%)；2012-2013年中，手术费、化验费、药品费此三项的贡献率最大，其累计贡献率为76.513%(表2)。

表2 2009-2013年新疆县级公立医院住院费用结构变动贡献率/%

3 讨论

新医改以来，县级公立医院改革被列为主要任务之一，而取消药品加成是深化医改、破解“以药养医”难题的“利器”。本研究结果显示，2009-2013年，新疆县级公立医院住院费用结构中药品费、化验费、检查费是引起住院费用结构变动的主要因素，依然是医院收入的主要来源，而其中药品费的单项贡献率达到了42.233%，说明新疆县级公立医院住院费用中药品比重较大，还存在着“以药养医”的现象，这与部分学者关于新疆公立(三甲)医院同类研究结果一致[3,7]。究其原因，主要是一方面县级公立医院发展相对落后、卫生政策的实施时限存在着滞后、缺乏卫生专业技术人员、医疗服务能力不高、难以开展较大难度的手术和项目等因素，造成在县级公立医院的住院费用结构中“药品、检查”收入比重过大的现象。另一方面，2009-2013年间，药品费出现了正向与负向变动的结果，这可能与新疆开展县级公立医院等级评审、抗菌药物专项整治活动有关。此外，我们发现2011-2012年药品费的贡献率为44.453%，达到最高点，但是到2012—2013年，药品费的贡献率急速降至19.719%，这可能与2012年国家全面推行县级公立医院综合改革中的“取消药品零加成”政策相关(国务院办公厅印发关于县级公立医院综合改革试点意见的通知，国办发〔2012〕33号)。由于医改政策的全面实施，对药品费用的变动起到正向导向作用，除政策因素外，还可能与部分县级公立医院改进医院管理模式、提升医院管理水平相关。

服务性收入是医护人员劳务技术价值的主要体现[8]。本研究结果显示：2009-2013年新疆县级公立医院住院费用中的诊察费、治疗费、护理费的结构变动值、变动度(%)较小、贡献率较低，尤其值得关注的是：诊察费的贡献率为0.109%，而护理费也仅仅为1.477%。尽管值得关注的是手术费在这三个时区(2009-2010、2010-2011、2012-2013)中占据一定的贡献率，说明体现医务人员劳务价值的项目可能在逐步改善，但是我们发现诊察费、治疗费、护理费等项目的结构变动值依然较其他项目小，这说明其并不是引起住院费用结构中的主要因素,也反映出医务人员的技术价值未能得到充分的体现，长此以往，可能会影响到医务人员的工作积极性，有可能会寻求其他的利益增长点，助长医疗费用的增长[9]。

住院费用结构的不合理与医院内部管理水平存在一定的相关。除了宏观层面卫生控费政策的指导外，在医院层面如何将宏观控费政策的要求与微观医院管理工作相结合，应是当前医院管理者重点关注的问题。粗放式的医院管理已经无法适应新时代要求，同时也在一定程度上影响医院发展定位与战略思路。而这些因素，将直接或者间接影响医院收入结构，影响医务人员劳务价值的体现。因此，在医院管理层面，在积极执行宏观政策的同时，应逐步走向精细化管理，结合临床路径管理、疾病诊断相关分类(DRGs)、品管圈等现代医院精细化医院管理模式，强化医院财务管理，全面提升医院管理水平。

参考文献:

[1] 国务院办公厅.关于印发深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务的通知国办发〔2017〕37号[Z].2017-05-05.

[2] 沈颖,尹娟,傅陈,等.南昌市某三甲医院住院费用结构研究[J].中国卫生统计,2016,33(3):491-492,496.

[3] 路阳,巩亚楠,陆晨,等.新疆某三甲医院2005-2012年住院费用结构变动度分析[J]. 中国卫生经济,2014,33(1):76-78.

[4] 李静,马效恩,华永新,等.基于结构变动度的不同付费方式住院医疗费用控制研究[J].中国医院管理,2015,35(12):65-67.

[5] 肖燕,魏少忠,项莉.基于结构变动度的新型农村合作医疗住院费用结构研究[J]. 中国卫生经济,2014,33(5):24-27.

[6] 杨帆,罗增永,方清.结构变动度在我省中医医疗机构门诊医疗费用构成分析中的应用[J].中国医疗管理科学,2015,5(4):31-33.

[7] 铁海龙，张晨，辛秀梅，等.新疆某三甲医院患者2014-2016 年均次住院费用现况分析[J].新疆医科大学学报,2018，41(1):110-111.

[8] 谭礼萍.住院医疗费用构成的结构变动度分析[J].中国卫生统计,2015,32(3):441-442,445.

[9] 何思长,赵大仁,孙渤星,等. 2009-2014年四川省公立医院医疗费用结构变动情况分析[J]. 中国卫生经济,2016,35(7):66-69.