神经外科护理不良事件99例的原因分析

徐小飞，赵晓辉，宋玉慧，滑霏，逯小芳，刘洁

(1.陆军总医院附属八一脑科医院 四区，北京 100700；2.陆军总医院 护理部)

患者安全是医疗卫生行业的重点，同时也是护理工作和管理的难点之一，尤其对于住院患者更是如此。护理不良事件指在护理过程中发生的、非计划内的、未能预计的或通常不希望看到的事件，包括患者的跌倒、走失、用药错误、误吸及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。相关研究[3]表明，约35%～50%的护理不良事件均可通过加强安全管理得到有效预防。因此，构建相对完备的预警机制和监控体系的必要性和方法成为护理管理者和一线护理人员共同关心的问题。本文就我院神经外科2014年1月至2016年12月期间非惩罚性上报的99例护理不良事件，从事件分类、患者损伤程度、相关人员分布等方面进行相关因素细化和分析，以期获得相关经验并制定针对性措施，从而降低相关不良事件发生率，保障住院患者安全。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本研究采用回顾性研究方法统计神经外科2014年1月至2016年12月期间经非惩罚性上报系统主动上报的99例护理不良事件，涉及患者的诊断包括脑血管病58例、脑肿瘤18例、颅脑损伤13例、癫痫7例、帕金森叠加综合症3例，其中男65例，女34例，年龄21～91岁，平均(62.89±17.42)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 不良事件主动上报流程 发生护理不良事件当事人立即报告主管医生积极采取补救措施，以减少或消除因护理不良事件所造成的不良后果；同时，及时上报病区护士长。造成严重后果的不良事件，病区护士长立即口头报告科护士长及科室主任，之后6 h内登陆护理综合信息系统护理不良事件网络直报模块，填写《护理不良事件主动报告单》，报告总护士长，总护士长报告护理部负责专项工作人员，根据不良事件程度逐级上报至相关部门领导及分管副院长。未造成不良后果的事件在72 h内上报。有意隐瞒，事后经领导和他人发现，按情节轻重给予处理。

1.2.2 不良事件分析处理流程 不良事件上报后24 h内,科护士长到床旁看望患者情况，给出指导意见并进行连续4周督导;病区在不良事件发生1周内召开专题质量分析会，由科护士长、病区护士长、主管医生及病区全体护理人员参加，当事人使用多媒体形式汇报不良事件发生的详细情况，包括患者基本资料、发生时间、发生地点、损伤程度、事件前后患者状态、发生前的特殊预防措施及不良事件详细经过等。病区护士长组织护理不良事件分析，共同制定针对性的改进措施，并对措施落实情况进行督导跟踪。护理管理委员会根据事件性质、是否主动上报、报告的先后顺序及事件是否持续质量改进方面，给予报告的个人和科室一定的奖惩建议。对不良事件损伤给患者带来的程度采用香港医院管理局相关标准[4]进行分级：0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，无生命体征变化，需行临床观察和轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征变化，需行临床观察和简单处理；Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显变化，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡，其中，0～Ⅰ级为无损伤，Ⅱ～Ⅲ级为轻中度损伤，Ⅳ～Ⅵ级为重度损伤。

1.2.3 不良事件分析方法 对发生的不良事件进行深入、细致地调查，使用根本原因分析法[5]进行相关因素分析，进一步确定出不良事件发生的根本原因。

1.3 统计学处理 采用SPSS 20.0软件进行数据分析，使用频数、百分比等方法进行统计性描述。

2 结果

2.1 护理不良事件发生分类 见表1。护理不良事件前3位分别为：管路滑脱、跌倒、输液外渗。

表1 99例护理不良事件分类[n(%),N=99]

*管路滑脱包括：胃管12例；导尿管10例；PICC导管7例； 气管插管6例；引流管4例；颈静脉置管2例。

2.2 护理不良事件致患者损伤分布情况及主要原因 见表2、3。护理不良事件损伤程度多为Ⅰ～Ⅲ级；主要原因为管路滑脱、跌倒、输液外渗。

表2 99例护理不良事件中患者损伤分布情况[n(%),N=99]

表3主要护理不良事件致患者损伤情况(n=76)

2.3 护理不良事件发生的人员分布 99例护理不良事件发生的人员年资分布为护士62名(62.63%)、护师36名(36.36%)、主管护师1名(1.01%)。

2.4 护理不良事件及主要不良事件发生的时间分布 见表4、图1。不良事件的时间集中于夜间0：00-8：00，管路滑脱和跌倒发生的时间集中于6：00-7：00，高危液体外渗发生时间集中于9：00-10:00。

表4 99例护理不良事件发生时间分布(N=99)

图1 24 h内主要护理不良事件发生的时间分布(N=76)

2.5 护理不良事件发生原因分析 见表5。不良事件前3位的发生原因依次为：培训不到位、沟通不良、护士执行力不够。

表5 99例护理不良事件发生相关因素[n(%),N=99]

3 讨论

3.1 神经外科护理不良事件发生的特点 本研究显示我院神经外科护理不良事件主要集中在管路滑脱(41.4%)、跌倒(21.2%)和输液外渗(14.1%)三个方面。研究结果中护理不良事件发生情况与现存研究结果有类似情况：李玉莲等[6]研究显示与患者相关的不良事件中排在前3位的是药物相关事件(包括输液和给药)、管路滑脱、跌倒和坠床；其他研究[7]亦有报道压疮和跌倒发生率较高。本研究结果此3种不良事件发生率较高的原因可能与神经外科的疾病特点、治疗特点和患者特点相关。童晓菲等[8]研究显示谵妄、烦躁不安或意识模糊的老年人容易发生管路滑脱等不良事件。神经外科疾病特别是脑器质性损伤后不自主运动增加、躁动、控制力减弱及部分患者存在意识或运动障碍，部分疾病可导致患者精神异常而出现攻击行为和暴力倾向，这些疾病特点是管路滑脱和跌倒等不良事件发生的高危因素；同时，神经外科危、急、重症患者多，因治疗需要患者往往同时携带胃管、尿管、气管插管、气管套管、头部引流管、腰大池引流管、中心静脉置管、PICC导管、股静脉置管等多条管路。此类导管对人体正常管道(如气管、食管等)刺激引发的内脏神经反射也易使意识障碍患者进行强行拔管。同时根据病情需要进行降颅压、纠正电解质紊乱和肠外营养治疗时，患者需要输入高渗、高浓度及刺激性药物，也增加了患者发生高危液体外渗的风险。神经外科患者以中老年患者居多，本研究统计发生不良事件的患者平均年龄为(62.89±17.42)岁，患者常合并多种疾病，全身基础情况差，病情变化快，生活自理能力差，这些因素均提升了神经外科的护理风险系数，也是这些不良事件高发的重要原因。

3.2 神经外科护理不良事件发生原因及对策

3.2.1 护士年资 护理不良事件发生中低年资护士占62.63%。从构建良性安全文化角度看待不良事件，异常事件是绝大多数活动中固有的，甚至在某些情况下是不可避免的；而95%不良事件是系统本身的问题[9]。这提醒我们更应注意不良事件发生的系统方面的原因，以及系统方面存在的安全隐患。本研究不良事件的原因分析提示，要进一步加强落实护士分层培训，并注重培训课程设置的合理性，或可增加情景模拟等培训方式来提升培训实效，课程安排除专业知识外还需加强应急、机动、沟通、抗风险能力等的训练，以提高护士的综合能力。

3.2.2 发生时间 本研究的不良事件发生时间集中于夜间0：00-8：00，管路滑脱和跌倒发生的时间集中于6：00-7：00，高危液体外渗的发生时间集中于9：00-10:00。夜间0：00-8：00往往由1～2名护士负责整个病区的护理工作，护士工作繁忙，人力资源不足的问题尤为突出。是否可通过测量操作项目时耗和风险系数等方式进一步测算床护比，提高高风险和高强度科室的护理人力资源配置，从而更合理的保障护理人力资源，值得护理管理者思考。在现有的人力资源情况下，我们改进了排班模式，实行弹性排班，增加了重点时段的护理人力，在原有APN排班的情况下增加了晨晚护士，上班时间为17：00-21：00，早上6：00-10：00，以解决重点时段的人力资源不足问题，但该做法是否可降低因人力不足而导致的护理不良事件发生率仍在观察中。

3.2.3 护士的沟通能力和执行能力 本研究结果显示，护士的沟通能力和执行能力直接影响护理质量。因此，应在临床工作中注重护士沟通能力培养，注重医护、护护和护患沟通的有效性；注重护士执行力提升，在工作中严格落实各项核心制度、工作流程和操作规范，加强护士的风险意识，提高护士的慎独精神，做到各项护理措施确实落实到位，巡视确实有效，从而更有效预防护理不良事件的发生。

综上所述，完善护理不良事件管理制度，加强护理人员的培训，合理调配重点时段的人力，充分发挥护士的沟通能力和执行能力，将有助于降低神经外科护理不良事件的发生，营造更加安全的护理文化。

【参考文献】

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[2] 杨莘,王祥,邵文利,等.335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理学杂志,2010,45(2):130-132.

[3] 王非凡,崔莹,陈晓芳,彭翠香.护理不良事件管理的追踪检查分析与对策[J].护理管理杂志,2014,10(14):750-752.

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[5] 陈爱萍，蔡虻.1CU患者管路滑脱及相关研究进展[J].中华护理杂志,2007,42:934-937.

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[7] 余本敏,黄攀,潘晶晶.某三级甲等妇幼保健院122例护理不良事件分析及对策[J].中华现代护理杂志,2016,14(22):1971-1974.

[8] 童晓菲,周璇,宗雨晴,等.上海市三级甲等医院护理不良事件的调查[J].解放军护理杂志,2016,33(18):22-25.

[9] 汪桂琴,刘惠萍.83例护理不良事件分析与对策[J].中国护理管理,2014,14(12):1312-1314.