38例高龄LSS患者采用椎间孔镜选择性减压术治疗的效果探析

区杰雄 李启中 林顺鑫

广东省肇庆市高要区人民医院，广东肇庆 526040

腰椎管狭窄症（LSS）是高龄患者腰腿疼痛、活动受限甚至间歇性跛行的最为常见原因，且随着社会高龄化人口的不断增长，LSS发病率呈快速增长趋势，严重影响患者正常生活及社交[1-2]。经皮椎间孔镜（TESSYS）选择性椎管减压术属于微创式手术，可有效松懈坐骨神经性压迫，缓解LSS患者腰腿疼痛等症状，但由于高龄患者生理机能逐渐减退，手术耐受性差，且自身伴有多种基础性疾病，对于手术指征的选择上更为严格[3-4]。本研究探讨TESSYS选择性椎管减压术应用于我院骨科38例高龄LSS患者的可行性，旨在为临床高龄患者提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院骨科2017年1～5月期间拟行TESSYS选择性减压术的38例高龄LSS患者，其中男22例、女16例，年龄65～85岁，平均（72.9±5.8）岁，平均病程（8.54±1.64）。纳入标准：术前经多排螺旋CT（MSCT）及核磁共振（MRI）确诊为单节段单侧责任椎间盘突出所致LSS，患者存在间歇性跛行或典型神经根症状，表现为单双侧下肢疼痛、乏力及麻痹；均符合手术适应症者；保守治疗3～6个月疗效不显著者；均符合赫尔辛基对人体受试原则者。排除标准：先天性椎管狭窄者；椎管滑落者；合并严重心血管疾病者；腰椎不稳者；严重后纵韧带骨化者；心肝肾多功能不全；癌症者；精神障碍或认知功能不全者。

表1 38例患者术前及术后6个月的脊髓功能及面积变化比较（±s）

表1 38例患者术前及术后6个月的脊髓功能及面积变化比较（±s）

时间 VAS评分（分） ODI指数 椎管面积（mm2）L3-4 L4-5 L5-S1术前 7.88±0.82 62.54±3.58 145.84±24.58 154.89±17.52 189.58±26.54术后6个月 2.15±0.56 23.51±2.49 185.54±20.55 198.54±18.54 245.16±29.29 t 51.191 79.247 10.870 14.924 12.274 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

1.2 方法

行TESSYS下选择性减压术，取健侧俯卧位，根据椎间盘突出处及操作可行性选择孔镜入路。常规消毒及清洁术区皮肤并铺巾，依据CT与MRI显示明确责任椎确定穿刺点，选择0.75%利多卡因浸润麻醉穿刺点；借助C型臂X射线机将棘突连线周围10～14cm处进行穿刺，取18G穿刺针穿入，并将导丝经穿刺针置入穿刺点作0.7cm切口，建立工作通道，将扩张管置入穿刺点，逐级扩张皮下通路后拔出扩张管；选择环踞于工作通道将上关节突及黄韧带逐级打磨至椎间管可容置7.5mm直径的套管，稳定套管后，暴露椎间孔侧隐窝区及出口神经，将椎间孔镜经工作通道置入，并采用环踞及髓核钳切除隐窝区存在突出蓝染髓核组织，采用低温射频消融残余组织并止血，松懈出口神经压迫；于椎间孔镜下切除上关节棘突部分，清除周围增生的黄韧带、骨赘物，镜下显示椎间神经松弛，采用低温射频修复纤维环及神经根管，将孔镜、套管缓慢撤出工作通道，缝合切口，进行常规消毒及包扎，术毕。

术后处理：术后当天询问患者腰部及下肢疼痛感，采用直腿高抬试验测试患者神经压迫缓解情况。建议患者于术后5 ～ 12h后可佩戴腰围下床活动，并给予患者广谱抗生素静脉注射，qd。嘱患者及早进行康复训练，腰围佩戴6w，3个月内根据患者纤维环进行适度训练，避免过度强烈运动。

1.3 观察指标

手术情况：记录所有患者手术情况。脊髓功能：于术前及术后6个月，所有患者采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）[5]和Oswestry功能障碍指数（ODI）[6]评估患者自我腰部及下肢疼痛感受及脊椎功能改善情况；术后三个月，采用MRI测量法[7]检测椎管减压程度，并结合改良MacNab标准评定[8]的临床疗效。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术情况

38例患者选择左、右侧入路分别为17例、21例；椎间隙为L3-4、L4-5及L5-S1分别为9例、23例及6例；手术时间 95～126min，平均（86.9±8.6）min，均未进行术中输血，神经根瞬间异常2例，均未发生硬脊膜撕裂、感染及神经受损等术中并发症发生；术后住院时间为（3.42±0.59）d，出院时背部及下肢疼痛均有所改善。

2.2 脊髓功能改善情况

患者术后6个月的VAS评分及ODI指数较术前明显偏低（P ＜ 0.05）；L3-4、L4-5及 L5-S1椎管面积较术前均有所增加（P＜0.05）；术后3个月临床疗效为优、良、差分别为21例、14例、2例及1例，优良率为92.11%。见表1。

3 讨论

LSS属于多见于高龄患者的脊柱外科疾病，由于椎管内神经根管、椎间孔或侧隐窝发生骨性纤维性增生，可造成1个或多个平面或多处管腔狭窄，从而压迫马尾神经根或血管等处，导致患者出现腰腿疼痛、间歇性跛行等症状[9]。故临床治疗LSS的关键在于扩大椎管容积，松懈神经组织压迫。传统治疗LSS采用开窗椎板切除减压术，虽可达到改善椎管狭窄，彻底松懈神经根压迫目的，但该术式存在创口面积大、不可重复性操作、术后并发症多、恢复时间长等劣势，并不适用于高龄患者[10]。而TESSYS选择性椎管减压术可有效弥补开放性手术的不足，具有微创化、重复操作性强、手术时间短、术野清晰、靶向定位更精准安全、恢复周期短、并发症少等优点，而且高龄LSS患者更耐受该术式，成为目前改善患者脊髓功能的主要治疗手段[10-11]。

本文应用TESSYS选择性椎管减压术治疗我院38例高龄LSS患者仅有2例患者并发神经根瞬间异常，可考虑为2例患者均为双侧椎管腔狭窄，且CT及MRI显示双侧神经根压迫，在椎间孔镜、环踞或髓核钳处理时，跨跃距离较大而造成神经根轻微损伤，故需严格把控手术指征[12-13]。同时，患者术后腰腿疼痛、脊髓神经压迫均有明显改善，且腰椎功能恢复优良率可达92.11%，与汤锋武等[13]的优良率的91.4%相比略高，说明该术式治疗高龄LSS患者疗效显著，但仍需严格把控手术指征，追求零并发症的治疗目标。此外，据余磊等[14]报道称，30%拟行此术式患者会出现术后原症状反复期，可加重患者腰部酸胀疼痛、下肢麻痹等症状。分析原因，一来术中残留部分骨碎片等组织及炎性介质刺激神经根所致；二来术中未充分止血、血液凝固等增加椎内容积压力所致[14-15]。故针对高龄患者术后恢复需加以重视，需结合MRI诊断对原有治疗方案内进行对症改善，患者术后6w内修复期需避免腰部过度扭曲，离床活动必须戴以腰围。

综上所述，TESSYS选择性椎管减压术治疗高龄LSS患者疗效显著，患者耐受性良好，临床应用安全性高。

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