不同麻醉方法在老年患者髋关节置换术术后认知功能障碍的作用分析

严 俨

广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东惠州 516001

髋关节置换术是髋关节疾病治疗有效术式，可有效恢复患者关节功能，但多数实施髋关节置换术的患者为老年人，手术和麻醉耐受性低，手术创伤大，对于麻醉方式的选择需谨慎[1-2]。目前临床用于老年患者髋关节置换术的麻醉方法主要有全身麻醉和椎管麻醉，两者各有优势，但全麻对机体的影响更大，本研究选择2016年3月～2017年7月50例髋关节置换术老年患者，根据随机数字表法分组，分析了不同麻醉方法在老年患者髋关节置换术术后认知功能障碍的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年3月～2017年7月50例髋关节置换术老年患者，根据随机数字表法分组。硬膜外麻组男15例，女10例；年龄61～85岁，平均（67.24±2.13）岁。合并冠心病6例，合并高血压14例，合并糖尿病8例。小学文化5例，初中文化6例，高中文化9例，大学5例。全麻组男16例，女9例；年龄62～85岁，平均（67.63±2.12）岁。合并冠心病6例，合并高血压14例，合并糖尿病7例。小学文化5例，初中文化6例，高中文化10例，大学4例。两组基本情况差异不显著。

表2 两组手术时间，输液量，出血量，尿量比较（±s）

表2 两组手术时间，输液量，出血量，尿量比较（±s）

组别 n 手术时间（min） 输液量（mL） 出血量（min） 尿量（mL）全麻组 25 90.13±6.21 1232.24±12.13 203.13±13.13 208.02±12.11硬膜外麻组 25 90.02±6.15 1235.12±12.53 204.01±12.02 209.01±11.51 t 0.255 0.634 0.545 0.823 P 0.713 0.323 0.452 0.145

表3 两组并发症发生率比较[n（%）]

1.2 方法

进入手术室后监测心电图、血压和血氧饱和度等，全麻组采用常规全身麻醉方法，麻醉诱导药物：咪达唑仑0.1mg/kg（H20067040，宜昌人福药业有限责任公司）、芬太尼2～4μg/kg（H42022076，宜昌人福药业有限责任公司）、丙泊酚1～1.5 mg/kg（H20123138，江苏恩华药业股份有限公司）、维库溴铵0.08～0.1 mg/kg（H20067458，辰欣药业股份有限公司），用 6～ 10μg/（kg·h）瑞芬太尼（H20030197，宜昌人福药业有限责任公司）和1%～2%七氟烷（H20070172，上海恒瑞医药有限公司）维持麻醉，麻醉过程设置呼吸频率10～12次/min，潮气量6～8mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压30～35mm Hg。

硬膜外麻组则实施硬膜外麻醉方法。进行L2～3间隙硬膜外操作，用0.5%罗哌卡因5mL（H20052665，四川海思科制药有限公司）维持手术麻醉，术后给予舒芬太尼2～4μg/kg（H20054172，宜昌人福药业有限责任公司）自控镇痛72h[3]。

1.3 观察指标

比较两组髋关节置换术麻醉效果；手术时间，输液量，出血量，尿量；深静脉栓塞、认知功能障碍、肺部感染等并发症发生率；术前、术后第1天和第3天认知功能评分。

认知功能评分采用MMSE评价，MMSE量表包括定向力、即刻记忆力、计算力、注意力、延迟记忆和语言等方面内容。MMSE总分为30分，得分越高表示认知功能越好，MMSE评分＜27分者认为存在认知功能障碍[4]。

显效：术中无疼痛和不良应激，手术顺利完成；有效：手术基本顺利完成，疼痛较轻，存在一定不良应激；无效：术中存在强烈应激和疼痛，无法顺利开展手术。髋关节置换术麻醉效果为显效、有效百分率之和[5]。

1.4 统计学处理

采用SPSS18.0软件统计，分别进行t检验（计量资料）、χ2检验（计数资料），P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组髋关节置换术麻醉效果比较

硬膜外麻组髋关节置换术麻醉效果和全麻组无显著差异（P＞0.05）。如表1。

表1 两组髋关节置换术麻醉效果比较

2.2 两组手术时间，输液量，出血量，尿量比较

硬膜外麻组手术时间，输液量，出血量，尿量和全麻组无显著差异（P＞0.05），见表2。

2.3 两组并发症发生率相比较

硬膜外麻组深静脉栓塞、认知功能障碍、肺部感染等并发症发生率低于全麻组（P＜0.05）。如表3。

2.4 术前、术后1、3d认知功能评分比较

硬膜外麻组术后1天认知功能评分高于全麻组（P＜0.05）。术前和术后第3天认知功能无显著差异。见表4。

表4 术前、术后1、3d认知功能评分比较（±s，分）

表4 术前、术后1、3d认知功能评分比较（±s，分）

组别 n 术前 术后1d 术后3d全麻组 25 29.24±0.5 23.10±0.24 28.13±0.61硬膜外麻组 25 29.21±0.56 27.13±0.71 28.22±0.73 t 0.474 5.684 0.541 P 0.641 0.000 0.523

3 讨论

目前，髋关节置换术在临床应用越来越广泛，为多数老年人股骨粗隆间骨折等的有效治疗方法，但在实施髋关节置换术中需采取合适的手术方法，同时需考虑老年患者身心特点，提高麻醉方法的安全性。研究显示[6]，髋关节置换术中创伤应激可促使体内儿茶酚胺分泌增加，增高心率和血压，增加患者心脑血管并发症风险。另外，认知功能障碍也是髋关节置换术患者麻醉常见并发症之一，其发生和多种因素相关[7-9]。传统髋关节置换术中多采取全身麻醉，虽然麻醉效果好，但容易出现麻醉起效慢和阻滞不完善，还可引起苏醒延迟和认知功能障碍。另外，全麻需进行气管插管，可刺激呼吸道而引起血流动力学不稳定，增加手术和麻醉风险[10-11]。硬膜外麻醉为椎管内麻醉常用方法之一，其对于硬脊膜不会造成损伤，且不会引起延髓麻痹和头痛。研究显示，应用全麻和硬膜外麻醉进行髋关节置换术麻醉，可见全麻对术后认知功能（经MMSE评估）的影响更大，而硬膜外对认知功能的影响较小，推测可能和全麻药物对中枢神经系统产生直接作用相关[12-15]。

本研究中，全麻组采用常规全身麻醉方法，硬膜外麻组则实施硬膜外麻醉方法。结果显示，硬膜外麻组髋关节置换术麻醉效果和全麻组无显著差异（P＞0.05）；硬膜外麻组手术时间，输液量，出血量，尿量和全麻组无显著差异（P＞0.05）；硬膜外麻组深静脉栓塞、认知功能障碍、肺部感染等并发症发生率低于全麻组（P＜0.05）。硬膜外麻组术后1天认知功能评分高于全麻组（P＜0.05）。术前和术后第3天认知功能无显著差异。

综上所述，硬膜外麻醉方法在老年患者髋关节置换术术后减轻认知功能障碍的作用优于全身麻醉，麻醉后可快速清醒，并发症少，可减少认知功能障碍的发生，值得推广。

[参考文献]

[1] 杨祖娣.全身麻醉和硬膜外麻醉对老年患者术后短期认知功能的影响[J].河南医学研究，2015，24（1）：118.

[2] Berthelsen， Connie Bottcher，Kristensson， Jimmie.Spouses' involvement in older patients' fast-track programmes during total hip replacement using case management intervention. A study protocol of the SICAM-trial[J].Journal of advanced nursing，2015，71（5）：1169-1180.

[3] 王建生，李仕国，牟宏宇.不同麻醉、镇痛方法对行全关节成形术老年患者术后早期认知功能的影响[J].山东医药，2014，54（21）：79-81.

[4] 张华峰，富晓敏.老年病人行全髋关节、股骨头置换术的麻醉体会 [J].医学理论与实践，2011，24（22）：2703-2704.

[5] Boas， Rebecca，Ensor， Kelsey，Qian， Edward, et al.The Relationship of Hospital Charges and Volume to Surgical Site Infection After Total Hip Replacement[J].American journal of medical quality： the official journal of the American College of Medical Quality，2015，30（3）：283-288.

[6] 杨文，易萍，李小勇，等.全凭静脉麻醉与吸入麻醉对老年患者术后认知功能影响的对比研究[J].长江大学学报（自科版），2014，11（33）：15-16.

[7] 邵安民.腰硬联合麻醉用于老年人全髋关节置换术25例 [J].陕西医学杂志，2012，41（12）：1619-1620.

[8] Vogl， Matthias，Leidl， Reiner，Ploetz， Werner, et al.Comparison of pre- and post-operative health-related quality of life and length of stay after primary total hip replacement in matched English and German patient cohorts[J].Quality of life research： An international journal of quality of life aspects of treatment， care and rehabilitation，2015，24（2）：513-520.

[9] 许文军.腰硬联合麻醉应用于老年全髋关节置换术35例效果观察 [J].广西医科大学学报，2011，28（2）：320-321.

[10] 刘冲，王志学，董龙，等.静脉辅助右美托咪定复合瑞芬太尼在腰丛-坐骨神经阻滞下老年髋关节置换术中对镇痛与应激的影响[J].中国老年学杂志，2017，37（5）：1195-1198.

[11] 曾德亮，章放香，余相地，等.不同浓度右美托咪定混合罗哌卡因连续腰丛神经阻滞用于老年患者髋关节置换术后镇痛效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2017，37（1）：84-87.

[12] 张在斌，杨进国，曾文强，等.右美托咪定对老年髋关节置换患者术后应激反应和短期认知功能的影响[J].实用药物与临床，2017，20（1）：34-38.

[13] 王小锐，李阳阳，万亮，等.右美托咪定辅助麻醉对老年阿尔茨海默病髋关节置换术患者炎症因子及T淋巴细胞亚群的影响[J].海南医学院学报，2017，23（7）：925-927，931.

[14] Ohlendorf， Daniela，Lehmann， Christoph，Heil， Daniel，et al.The impact of a total hip replacement on jaw position，upper body posture and body sway[J].Cranio： the journal of craniomandibular practice，2015，33（2）：107-114.

[15] 李丽妍，黄金平，刘桦，等.右美托咪定对老年患者髋关节置换术后认知功能的影响[J].广东医学，2013，34（5）：781-783.