左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病相关重度痛经效果评价

李秋粉

（焦作市妇幼保健院妇产科，河南 焦作 454000）

子宫腺肌病典型表现是痛经进行性加重，严重影响患者生活质量[1]。根治性治疗是行子宫切除术，但存在手术风险，影响卵巢功能[2]，且失去子宫对女性的身心伤害无法评估，遭到患者的普遍拒绝。因此目前临床治疗的主要方法是药物假孕或假绝经，可缓解痛经，但不良反应大，患者依从性差。左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）是治疗子宫腺肌病的一种局部治疗方法，放置后药物稳定、缓慢释放可使异位的内膜病灶萎缩，达到治疗目的[3]。本研究对LNG-IUS治疗子宫腺肌病相关重度痛经的效果进行探讨，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2016年1－12月收治的32例子宫腺肌病继发重度痛经患者，均经阴道彩超检查，并结合临床症状、体征确诊为子宫腺肌病。患者平均年龄（38.7±11.6）岁，平均痛经病程（8.4±2.3）年，孕次2～9次，均为已婚、已育、未绝经女性，其中合并轻度贫血5例，中度14例，27例曾接受过米非司酮、达那唑、孕三烯酮等药物治疗，均因不良反应停药6个月以上，目前均无生育要求。排除生殖系统感染性疾病者、宫颈发育异常或伴宫颈恶性病变者、不明原因的异常子宫出血者、合并孕激素依赖性肿瘤及对本研究药物有过敏史者。

1.2 方法

放置前先行妇科检查，排除放置禁忌证，交代置入后可能出现的不良反应，经患者知情并签署知情同意书，于月经干净后3～7 d，由专业人员根据上环指南，在无菌状态下放置LNG-IUS（拜耳公司），放置后确认位置正常，于距宫颈口2 cm处将尾丝剪短。嘱患者定期复诊。

1.3 观察指标

①就诊时发放痛经严重程度、月经量、不良反应记录表，嘱患者放置前、放置后每月记录。其中痛经严重程度采用视觉模拟评分法（VAS）[4]，无疼痛（0分）；轻度（1分）：轻度疼痛，不影响正常生活，不使用镇痛药；中度（2分）：疼痛可忍受，不影响正常生活，但要求使用镇痛药；重度（3分）：疼痛难以忍受，无法正常生活睡眠，必须使用镇痛药。月经量采用月经失血图（PBAC）[5]评估，将卫生巾血染面积量化，评估经血量，评分越高，经量越大；②超声测量子宫体积，检测血清CA125。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0软件分析数据，计量资料以“±s”表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放置前后相关指标比较

32例患者顺利放置LNG-IUS，术中、术后无1例发生感染等并发症，1例放置1月后脱落，1例失访，其余30例均门诊随访6个月，遵医嘱记录痛经严重程度、经量和不良反应。放置3个月、6个月痛经VAS评分、经量PBAC评分均低于放置前，子宫体积较放置前明显缩小，血清CA125水平明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 放置前后痛经严重程度、月经量等疗效相关指标比较

2.2 不良反应

13例患者发生阴道点滴出血，发生率为40.63%。出血天数为11～16 d。发生乳房胀痛3例，痤疮1例，总不良反应发生率为53.13%。

3 讨论

子宫腺肌病的病理特点是子宫内膜弥漫性向子宫肌层侵入，并伴随肌层呈弥漫性增生，可导致经量增多、继发进行性痛经加重、性交疼痛、膀胱症状及不孕等[6]。因临床一直无理想的保守治疗方法，子宫腺肌病患者得不到有效的治疗，特别是重度痛经患者生活质量明显降低，因此寻求患者易接受的有效治疗方法十分重要。

LNG-IUS是拜耳公司生产的一种T型宫内避孕系统，内含52 mg左炔诺孕酮，T状体纵臂一端为一小环，另一端为两个长32 mm的水平横臂，纵臂长19 mm，外罩不透明膜，外有白色筒状药物核心；横臂柔软有弹性，呈小V设计，可配合动态子宫。置入后药物以20 μg/24 h的浓度稳定缓慢释放，推荐使用期限5年。刘芸等[7]对36例子宫腺肌病患者采用宫内放置LNG-IUS治疗，放置后患者痛经症状逐渐减轻，经量减少，疗效显著。但国内尚无LNG-IUS在子宫腺肌病相关重度痛经中应用的研究。本研究结果显示，放置3个月痛经VAS评分、经量PBAC评分均低于放置前，子宫体积较放置前明显缩小，差异均有统计学意义，放置6个月后，上述指标进一步降低，说明LNG-IUS治疗子宫腺肌病相关重度痛经近期效果好，与刘芸等研究基本一致。

LNG-IUS的治疗原理是通过宫内缓释系统，持续释放左旋炔诺孕酮，直接进入靶器官，经子宫内膜基底毛细血管网吸收，抑制内膜雌激素受体的合成，从而拮抗子宫内膜增生。其减少经量，消除或减轻疼痛的机制可能为以下几方面：首先左旋炔诺孕酮直接作用于异位内膜病灶，可抑制内膜雌激素受体的合成和内膜增殖，促进异位的内膜萎缩，从而减少月经量；其次左炔诺孕酮直接作用于异位病灶，可阻断雌激素的作用，下调病灶中的间质细胞雌激素受体和腺体，使肥大的平滑肌纤维萎缩，子宫体积逐渐缩小，经量减少；左旋炔诺孕酮可增加子宫动脉阻力，减少子宫血流量使经量减少。随着经期出血量明显减少，出血的刺激大大减小，因此痛经症状明显减轻甚至消除，达到了治疗目的。CA125是一种高分子量的糖蛋白膜抗原，存在于体腔上皮化生组织细胞膜表面，研究表明，异位的子宫内膜分泌CA125的能力是正常子宫内膜的2～4倍[8]，因此子宫腺肌病患者血清CA125水平显著升高。本组30例患者宫内放置LNG-IUS后，检测血清CA125显示，放置后3个月、6个月血清CA125水平持续下降，从分子水平证明了LNG-IUS治疗可缩小或消除病灶。

放置LNG-IUS最主要的不良反应是阴道点滴出血，一般出现在放置3～6个月内。点滴出血发生的原因可能有以下几方面：一是LNG-IUS置入后对宫腔形成机械性压迫，导致子宫内膜血管内皮损伤所致；二是LNG-IUS置入后抑制了雌激素受体合成，减弱了子宫内膜局部的凝血功能也可发生点滴出血；三是药物对子宫内膜具有抑制作用，造成使子宫壁充血、血管脆性增加发生出血。本研究13例患者发生阴道点滴出血，发生率为40.63%。出血天数为11～16 d，来门诊后经充分解释患者均表示接受。随着放置时间的延长，6个月随访时，患者阴道点滴出血症状均消失。另外还有4例患者发生乳房胀痛和痤疮，症状均较轻，未影响治疗。说明虽有一定的不良反应，但LNG-IUS为局部给药，仅有约10%进入血循环，血液中浓度较低，因此即便出现不良反应，症状也较轻，患者耐受性和依从性好，是替代手术治疗的可行方案。

参考文献

[1] 陈富强,张爱凤,王小波.子宫内膜电切术联合左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌病的前瞻性研究[J].上海交通大学学报(医学版),2017,37(5):641-645.

[2] 李金萍,赵宏玲,罗新来.左炔诺孕酮宫内节育系统治疗子宫腺肌病的临床疗效[J].中国临床药理学杂志,2014,30(6):503-504,527.

[3] 袁虹.左炔诺孕酮宫内缓释系统联合屈螺酮炔雌醇治疗子宫腺肌病的疗效观察[J].实用妇产科杂志,2014,30(2):124-127.

[4] 李晓红,杜蓉,丁岩.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫内膜异位症及子宫腺肌病的5年临床观察[J].实用医学杂志,2014,30(12):1938-1940.

[5] 李雷,冷金花,史精华,等.LNG-IUS治疗子宫腺肌病相关经量过多的前瞻性研究[J].中华妇产科杂志,2016,51(6):424-430.

[6] 霍智锋,陈春林,刘萍,等.子宫动脉栓塞术治疗子宫腺肌病痛经疗效的相关影响因素及疗效预测模型的构建与验证[J].中华妇产科杂志,2016,51(9):650-656.

[7] 刘芸,成九梅,夏雪,等.左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗子宫腺肌病的疗效[J].中国妇幼保健,2010,25(7):891-893.

[8] 乌音嘎,郑健.膜联蛋白A2在子宫腺肌病中的表达及其与痛经的关系[J].实用医学杂志,2016,32(22):3702-3705.