斜视儿童生存质量量表在斜视儿童术前生存质量评估中的临界值研究

谭明琼 卞薇 徐燕 万君丽 刘洋

[摘要] 目的 确定斜视儿童生存质量量表（Child-IXTQ）在斜视儿童术前生存质量评估中的适宜临界值。 方法 对106例斜视儿童术前进行Child-IXTQ和儿童生存质量量表（PedsQL4.0）的测评，并以PedsQL4.0作为测评Child-IXTQ的效标，通过对Child-IXTQ各分值对应的灵敏度，特异度计算绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）得出Child-IXTQ在斜视儿童术前生存质量状况评估中的应用，从而确定最佳临界值。 结果 Child-IXTQ的得分与儿童生存质量量表PedsQL4.0表得分呈正相关（r = 0.609，P < 0.01）；当Child-IXTQ临界值为67分时，受试者工作特征（ROC）曲线在左上方离标准参照线最远，此时灵敏度、特异度分别为0.929和0.893，ROC曲线下面积为0.902（P < 0.01），标准误差为0.052。 结论 Child-IXTQ在斜视儿童术前生存质量评估中的最佳临界值是67分，是斜视儿童术前生存质量测评的有效工具。

[关键词] 斜视儿童生存质量量表；临界值；受试者工作特征曲线

[中图分类号] R777.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0124-04

Study on critical value of child intermittent exotropia questionnaire in preoperative quality of life assessment for strabismus children

TAN Mingqiong BIAN Wei XU Yan WAN Junli LIU Yang

Department of Ophtalmology， the First Hospital Affiliated to AMU， Sichuan Province， Chongqing 400038， China

[Abstract] Objective To identify the optimal critical value of the child intermittent exotropia questionnaire （Child-IXTQ） in preoperative quality of life assessment for strabismus children. Methods A prospective cohort of 106 strabismus children were recruited to complete the Child-IXTQ and PedsQL4.0 questionnaire， and the PedsQL4.0 was used as the criterion for evaluating Child-IXTQ. Through the sensitivity and specificity calculation of each score corresponding to Child-IXTQ， we draw the receiver working characteristic curve （ROC curve） to get the application of Child-IXTQ in evaluating the quality of life of strabismus children before operation so as to determine the best critical value. Results The score of Child - IXTQ was positively correlated with the score of PedsQL4.0 （r = 0.609， P < 0.01）. The optimal critical value for Child-IXTQ was 67 scores， the subject's operating characteristic （ROC） curves is the farthest from the standard reference line in the upper left. The sensitivity and specificity were 0.929 and 0.893 respectively， the areas under the curve was 0.902 （P < 0.01）， and the standard error was 0.052. Conclusion The optimal critical value of Child-IXTQ for the strabismus children is 67 scores， and it is an effective tool for preoperative assessment for quality of life of strabismus children.

[Key words] Child intermittent exotropia questionnaire； Critical value； Receiver operating characteristic curve

斜視是儿童易患的眼部疾病之一。它是指一种视轴分离状态，即两眼注视同一目标时，一眼注视目标，另一眼偏离目标[1]。据统计，我国儿童斜视发病率为3%～4%[2]，呈逐年上升趋势。斜视不仅会引起患儿个人形象紊乱和立体视觉障碍，还会导致患儿心理上出现抑郁、孤独、低自尊等性格缺陷。他们在学校受到无情的讥讽和嘲笑，在选择玩伴时遭到排斥，从而造成其生存质量明显下降[3-5]。斜视儿童生存质量量表（Child-IXTQ）是由美国研究者Hatt等人开发，广泛应用于斜视儿童生存质量的研究[6-7]。但Child-IXTQ尚未界定临界值，这将不利于斜视儿童生存质量现状的了解和干预效果的评价。鉴于同一种疾病不同阶段所得问卷的最佳临界值各不相同的特点，本研究以术前时段为观测点，旨在探索Child-IXTQ在我国斜视儿童术前生存质量状况评价的最佳临界值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年2月～2014年3月重庆市某三级甲等医院小儿斜视患者106例为研究对象，其中男59例，女47例，年龄8～17岁，平均（12.03±2.99）岁；斜视类型：内斜视36例，外斜视50例，垂直性斜视20例；文化程度：小学20例，初中49例，高中37例；城市40例，农村66例。纳入标准：①年龄8～17岁，斜视度数≥15°且从未进行手术治疗；②颜面部及眼部无畸形，无其他急性眼病；③具有一定阅读理解判断能力，能够配合调查；④患者知情同意并签署知情同意书。排除标准：①精神行为异常及认知障碍者；②合并其他严重全身性疾病；③无法进行语言沟通。本研究经医院医学伦理委员会通过。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①一般资料问卷，是在眼科专家指导下由研究者自行设计，包括姓名、性别、年龄、文化程度、斜视度数、斜视类型、病程等。②Child-IXTQ是由Hatt等[6]于2010年在质性研究的基础上为斜视儿童设计的特异性生存质量测评量表。该量表共12个条目，属于自评量表，从视觉功能和心理社会两个方面评价患儿的生存质量状况。量表采用Likert等级评分法，最终得分为所有條目的平均分，最高分为100分，最低分为0分。得分越高说明斜视儿童生存质量状况越好。原量表的Cronbach′s α系数为0.93[6]。中文版Child-IXTQ量表总的Cronbach′s α系数为0.848[7]。③儿童生存质量量表（pediatric quality of life inventory 4.0，PedsQL4.0）是由Varni等[8]于2001年研制，用于测定青少年和儿童健康相关生存质量的共性部分，也适用于患有各种急、慢性疾病的儿科病人。量表分为4个维度（生理功能、情感功能、社会功能、角色功能）共23个条目。量表采用Likert等级评分法，得分越高，说明生存质量越好。PedsQL4.0得分≥88分，为正常生存质量的临界值[9]。

1.2.2 调查方法 调查人员通过统一培训，采用Child-IXTQ及PedsQL4.0在受试者手术之前进行调查。调查前向患者讲清调查目的，过程后，患者自愿填写。填写完毕后当场收回问卷，并对问卷进行评定。本研究发放问卷110份，收回有效问卷106份，有效回收率96.4%。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0进行统计学分析，将有效问卷结果进行整理编码，双人两次录入并进行一致性检验。用Pearson相关系统测评Child-IXTQ与PedsQL4.0的相关性。通过Child-IXTQ各分值对应的灵敏度，特异度计算绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线）得出Child-IXTQ在斜视儿童术前生存质量状况评估中的应用，确定最佳临界值。

2 结果

2.1 Child-IXTQ总分与PedsQL4.0总分的相关性分析

Child-IXTQ总分为（55.71±14.92）分，PedsQL4.0总分为（75.66±10.98）分。Child-IXTQ总分与PedsQL4.0总分相关系数为0.609（P < 0.01）。

2.2 Child-IXTQ在斜视儿童术前生存质量评估中的ROC曲线

以灵敏度（真阳性率）为纵坐标，1-特异度（假阳性率）为横坐标绘制ROC曲线。其中 ROC曲线下面积为0.902，面积的标准误为0.052（P < 0.01），95%置信区间为0.800～0.987，斜视儿童视患者生存质量量表用于儿童斜视患者术前生存质量状况的准确性较高。见图1。

2.3 Child-IXTQ量表临界值

以PedsQL4.0为金标准，Child-IXTQ各临界值所对应的灵敏度、特异度及约登指数（约登指数=灵敏度+特异度-1），见图1。约登指数是评价筛查试验真实性的方法，指数越大说明筛查试验效果越好，真实性越大。约登指数最大时的界点为最佳临界值[10]。当Child-IXTQ取值67时，约登指数最大，此时灵敏度为0.929，特异度为0.893。因此本研究将斜视儿童患者术前生存质量量表状况评估的临界值确定为67分。见表1。

3 讨论

3.1 Child-IXTQ临界值的临床意义

多数斜视于儿童时期发病，它不仅影响患者的外观，而且对双眼视功能、心理及社会活动造成不同程度影响。大多数斜视儿童都过分在意自己的外表，以及在他人心中的想法，往往旁人不经意的一句话，都有可能给斜视儿童带来心理情感上的伤害，甚至造成永久性的社会心理障碍，如孤独、抑郁、敌对、偏执、猜疑等[11-14]。另一方面，他们普遍缺乏自信，不愿意参与社会活动，害怕与他人交往，尤其是面对面的交流，从而严重影响其社交功能。Child-IXTQ作为斜视儿童特异性生存质量测评量表近年来已被广泛应用于临床。该量表源于27例斜视儿童的质性研究结果，最终形成12个条目，从视觉功能和心理社会两个方面评价患儿的心理状况。Child-IXTQ总的Cronbach′s α为0.93，具有良好的信度。文献报道，该量表能筛查出异常生存质量的斜视儿童，斜视儿童在该量表中的得分明显低于正常儿童[19]。Child-IXTQ作为一种较全面的新的健康观和医疗评价体系，能够有效弥补客观视功能检查指标不能反应的患者整体健康的不足[15]。量表简洁易懂，易于患儿接受，可行性强。但是该量表研究多集中在信效度和临床应用方面，而忽略了对其临界值的关注。临界值是用于对量表的评定结果进行划界的具体数值[16]，适宜的临界值是提高量表筛查效能，增强量表对所测定内容的敏感度的基本前提。该量表临界值的测定有利于更科学地了解斜视儿童生存质量优劣的现状，从而为临床医疗及护理决策的制定和评价提供科学的评估依据。

3.2 Child-IXTQ与PedsQL4.0的相关性

临界值变异度较大，不同的量表，临界值不同。即便是同一量表在不同文化背景，不同研究对象，甚至同一病种的不同阶段，临界值都是不同的，因而造成确定其临界值的困难[17]。PedsQL4.0已被翻译成多种语言，形成不同文化背景下的多种语言版本，广泛应用于儿童生存质量状况评价和医疗方案的选择[18-19]，中文版PedsQL4.0具有良好的信效度、区分效度和结构效度[20]，因此作为确定Child-IXTQ临界值的金标准。另一方面Child-IXTQ与PedsQL4.0在量表的结构、设计、形式和计分等具有一定的相似性。这也是选择PedsQL4.0作为金标准来衡量斜视儿童生存质量表临界值的另一个原因。本研究中Child-IXTQ与PedsQL4.0总分呈正相关（r = 0.609），关联性有统计学意义。另外，PedsQL4.0有23个条目，而Child-IXTQ只有12个条目，具有省时、方便填写的特征，更利于临床数据的收集。

3.3 ROC曲线对斜视儿童生存质量临界值的确定

ROC曲线起源于统计决策理论，近20年来广泛应用于医学领域。是诊断试验评价的理想和经典方法，能为临床实践估价最佳阀值[21]。本研究中以“灵敏度”为纵轴，“特异性”为横轴绘制ROC曲线。采用ROC曲线法确定临界值时一般选择曲线上距左上角最近的点，即灵敏度和特异性相对较高时，此时的临界值即是最佳诊断临界值（灵敏度+特异性值最大）。当Child-IXTQ取值为67时，ROC曲线在标准参照线左上方离标准参照线最远，此时ROC曲线下面积为0.902，面积的标准误差为0.052，其灵敏度和特异度分别为0.929和0.893，其诊断价值最高。因此，Child-IXTQ在斜视儿童术前生存质量评估中差异有高度统计学意义（P < 0.01），界定斜视儿童生存质量状况的准确性较高。因此，本研究将67分定为Child-IXTQ在斜视儿童术前生存质量状况评估中的临界值，以便及时发现异常生存质量的斜视儿童，从而为针对性的临床干预提供依据。

本研究以PedsQL4.0为校标，界定了Child-IXTQChild-IXTQ在斜视儿童术前生存质量评估中的适宜临界值，结果准确性较高，对斜视儿童术前生存质量的评估和干预提供了依据。但本研究仍有不足之处，本研究的研究对象为斜视儿童，因为样本量较小，样本来源比较单一，研究结果的代表性有待进一步考察；同时本研究的时间段为术前，若能动态评估斜视儿童不同时段生存质量的临界值，将会给干预性研究提供更科学的依据。在后续的研究中，将进一步扩大样本量，动态评价不同时段斜视儿童生存质量的情况。同时加强样本量的管理，减少样本的流失，为我国斜视儿童生存质量研究提供科学依据。

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（收稿日期：2017-09-04 本文编辑：刘学梅）