下牙槽神经管走向的CBCT研究

钟飞

[摘要] 目的 應用锥形束CT（CBCT）研究下牙槽神经管的走行位置。 方法 选取50个江苏省镇江市第三人民医院口腔科2014年1月～2015年1月的口腔健康受测者，常规拍摄CBCT，测量下颌第三磨牙段、第二磨牙段、第一磨牙段、第二双尖牙段和第一双尖牙段下牙槽神经管与下颌骨颊、舌侧骨板，牙槽嵴顶的距离以及下颌骨下缘的距离。 结果 下牙槽神经管上缘到牙槽嵴顶的垂直距离分别为：下颌第三磨牙段（18.14±1.13）mm，第二磨牙段（15.63±1.42）mm，第一磨牙段（17.55±1.70）mm，第二双尖牙段（18.16±1.57）mm，第一双尖牙段（17.13±1.36）mm。下牙槽神经管颊侧骨壁与同一水平的下颌骨颊侧骨板的平均距离分别为：下颌第三磨牙段（7.40±1.43）mm，第二磨牙段（7.78±1.49）mm，第一磨牙段（5.92±1.57）mm，第二双尖牙段（5.08±1.23）mm，第一双尖牙段（4.23±1.45）mm。下牙槽神经管舌侧壁与同一水平的下颌骨舌侧骨板的平均距离：下颌第三磨牙段（2.74±1.21） mm，第二磨牙段（4.40±1.31）mm，第一磨牙段（4.84±1.16）mm，第二双尖牙段（5.81±1.28）mm，第一双尖牙段（4.86±1.11）mm。下牙槽神经管向前移行时先下行一段距离，再向上前行，在第二磨牙段离牙槽嵴顶最近，第二双尖牙段最远（P < 0.01），各分段颊、舌侧骨板厚度差异有统计学意义（P < 0.01），下牙槽神经管在下颌第三磨牙段舌侧骨板最薄，然后向前逐渐变厚，第二双尖牙段的舌侧骨板最厚，下牙槽神经管距离下颌骨下缘近，距离牙槽嵴顶远（P < 0.01）。 结论 下牙槽神经管从下颌孔出发，先向前、向下前行，到第二磨牙处转向上、向颊侧移行，经颏孔出下颌骨。

[关键词] 锥形束CT；下牙槽神经管；牙槽嵴顶

[中图分类号] R782.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0118-06

Study of the walking line of mandibular canal by CBCT

ZHONG Fei

Department of Stomatology， the Third People' Hospital of Zhenjiang City， Jiangsu province， Zhenjiang 212003， China

[Abstract] Objective To study the location in the mandible of mandibular canal by cone-beam computed tomography （CBCT）. Methods Fifty healthy volunteers examined in the Stomatology Department of the Third People' Hospital of Zhenjiang City in Jiangsu Province from January 2014 to January 2015 were selected. The following data were collected： the distance from the inner contour of the canal to alveolar crest， the distance from the inner contour of the canal to the buccal and lingual surface of mandible， the distance from the superior border of the mandibular canal to alveolar crest and the distance from the inferior border of the mandibular canal to the inferior border of mandible. Results The mean distance from the inner contour of the canal to alveolar crest in the third molar section， the second molar section， the first molar section， the second premolar section， the first premolar section was （18.14±1.13） mm， （15.63±1.42） mm， （17.55±1.70） mm， （18.16±1.57） mm and （17.13±1.36） mm respectively. The distance from the inner contour of the canal to the buccal surface of mandible in the third molar section， the second molar section， the first molar section，the second premolar section and the first premolar section was （7.40±1.43） mm， （7.78±1.49） mm， （5.92±1.57） mm， （4.08±1.23） mm and （4.23±1.45） mm respectively. The distance from the inner contour of the canal to the lingual surface of mandible in the third molar section， the second molar section， the first molar section， the second premolar section and the first premolar section was （2.74±1.21） mm， （4.40±1.31） mm， （4.84±1.16） mm， （5.81±1.28） mm and （4.86±1.11） mm. The mandibular canal walking in the mandible went downward for a distance at first， and then went up. The distance from the inner contour of the canal to alveolar crest was shortest in the second molar section and was farthest in the second premolar section （P < 0.01）. There were statistical significances in every section between the buccal bone width and the lingual width. The lingual bone width was thinnest in the third molar section， and was thickest in the second premolar section （P < 0.01）. The mandibular canal was more close to the edge of mandible than alveolar crest （P < 0.01）. Conclusion The mandibular canal starts from the mandible foramen， walks forward and downward first， then turns to move upward and moves toward the buccal side in the second molar section. Finally it moves up to the mental foramen and walks out of the mandible.

[Key words] CBCT； Mandibular canal； Alveolar crest

隨着口腔医疗技术的不断进步，精准治疗已成为口腔疾病临床治疗的发展方向。近几年来，随着热牙胶根管充填技术、微创拔牙术，牙槽外科、种植外科和正颌外科手术等的广泛开展，熟悉下牙槽神经管在下颌骨中的位置、走行及其与周围的毗邻关系变得越来越重要，可以降低下牙槽神经的损伤的发生率，减轻术后并发症，提高手术成功率。本研究将重点探讨利用锥形束CT（CBCT）扫描，对下颌后部区域进行三维扫描重建和测量相关数据，测量下牙槽神经管与下颌骨颊、舌侧骨板和牙槽嵴顶的距离，为临床手术提供理论依据参考，以提高种植成功率，减少并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2015年1月江苏省镇江市第三人民医院口腔科进行口腔健康检查的人群中，征集50个健康受测者，其中男21例，女29例；年龄14～71岁，平均（31±2.6）岁。术前告知所有受测者拍摄CBCT具有辐射，所有的CBCT影像资料均用于科研研究，常规拍摄CBCT。所有患者均无全身系统性疾病，下颌骨完整，无颌面部畸形，无颌骨疾病史。本研究经医院医学伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

50个受测者均由同一个CT室主治医师常规拍摄CBCT，所有获得的CBCT影像资料均由同一位口腔科主治医师使用SimPlant软件标示下牙槽神经管，确定测量平面，将下颌神经管分为下颌第三磨牙段、第二磨牙段、第一磨牙段、第二双尖牙段、第一双尖牙段五部分，通过CBCT冠状面、矢状面、水平面及重建曲面断层面对下颌神经管进行数据测量，并进行统计学分析。

1.2.1 CBCT图像的获得 使用德国产的Sirona三合一锥形束CT，设定5 mA，80 kV，扫描层距0.125 mm、曝光时间30 s、扫描范围FOV（扫描视野包括下牙槽神经管、颏管及下颌牙槽嵴），重建图像间距0.5 mm，受检者放松直立，固定头位，面部中线与地面垂直，保持眶耳平面与地面平行。

1.2.2 图像重建 将CBCT图像以Dicom文件保存，用软件进行测量，在下颌骨水平面和矢状面上从下颌孔开始，先用红色标志很多点，系统自动生成下牙槽神经管，利用图像水平面图（以地平面为参考面，平行于地平面的横断面进行切割）、冠状面图（平行于牙体长轴，且经过根尖进行切割）、矢状面图（经过下牙槽神经管中心且垂直于冠状面的竖直切割为矢状面）进行测量。本研究的所有数据均由专人对研究对象进行3次测量取平均值，并且每次测量时间间隔1周，以减少测量误差。

图1 过根尖平行于牙体长轴的冠状面

图2 过下牙槽神经管中心的矢状面

图3 平下牙槽神经管中心的水平面

图4 重建后的全景片

1.2.3 测量内容及标准 下牙槽神经管水平牙槽骨宽度测量：以相应牙位与下牙槽神经管中心为测量点测量下颌骨的宽度，见图5A；下颌牙槽嵴顶距离下牙槽神经管上缘的垂直距离：下颌神经管上缘至相应牙位牙槽嵴顶连线在牙体长轴方向上的垂直距离，见图5B；下牙槽神经管颊侧骨板厚度和舌侧骨板厚度：即在下牙槽神经管中心水平截面上下牙槽神经管颊、舌侧壁与下颌骨颊、舌侧骨板的距离，见图5C；下牙槽神经管下缘与下颌骨下缘垂直距离：在冠状面上测量下牙槽神经管下缘与下颌骨下缘在牙体长轴方向的垂直距离，见图5D；颏孔开口位置：在CBCT上找到颏孔，观察颏孔与第一双尖牙、第二双尖牙和第一磨牙的位置关系。

A：下牙槽神经管水平牙槽骨宽度；B：下颌牙槽嵴顶距离下牙槽神经管上缘的垂直距离；C：下牙槽神经管颊侧骨板厚度和舌侧骨板厚度；D：下牙槽神经管下缘与下颌骨下缘垂直距离

图5 CBCT上下牙槽神经管各段距离的测量方法

1.3 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下牙槽神经管上缘到牙槽嵴顶的垂直距离（H1）和下牙槽神经管下缘到下颌骨下缘的垂直距离（H2）的比较

在下颌第三磨牙段、第二磨牙段、第一磨牙段、第二双尖牙段和第一双尖牙段下牙槽神经管上缘到牙槽嵴顶的垂直距离分别为（18.14±1.13）、（15.63±1.42）、（17.55±1.70）、（18.16±1.57）、（17.03±1.31）mm。下牙槽神经管上缘到牙槽嵴顶的垂直距离在第二磨牙段与第二双尖牙段差异有高度统计学意义（P < 0.01），在第二磨牙段到牙槽嵴顶的距离最近，第二双尖牙段到牙槽嵴顶的距离最远。磨牙区到牙槽嵴顶的平均距离为（16.63±1.42）mm，双尖牙区到牙槽嵴顶的平均距离为（17.71±1.56）mm，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。

下牙槽神经管下缘到下颌骨下缘的垂直距离在下颌第三磨牙段、第二磨牙段、第一磨牙段、第二双尖牙段和第一双尖牙段分别为（9.77±1.25）、（8.86±1.43）、（7.67±1.13）、（8.67±1.27）、（10.82±1.11）mm。各分段下牙槽神经管下缘到下颌骨下缘的垂直距离差异有高度统计学意义（P < 0.01），第一磨牙区离牙颌骨下缘最近，第一双尖牙区最远。

下牙槽神经管在各分段均距离下颌骨下缘近，距离牙槽嵴顶远（P < 0.01），下牙槽神经管在下颌骨中的走行偏下方，在第一磨牙处距离下颌骨下缘最近。下牙槽神经管上缘到牙槽嵴顶的垂直距离大于下牙槽神经管下缘到下颌骨下缘的垂直距离，下牙槽神经管更靠近下颌骨下缘。见表1。

2.2 下牙槽神经管颊、舌侧骨板厚度

从下颌第三磨牙段至第一双尖牙段各分段颊舌侧骨板厚度均有差别，第一至第三磨牙段，舌侧骨板厚度大于頰侧，差异高度统计学意义（P < 0.01）；在第二双尖牙段，颊侧骨板与舌侧骨板差异显著，颊侧骨板厚度大于舌侧（P < 0.01）；在第一双尖牙段，颊侧骨板略厚于舌侧（P < 0.05）。见表2。

2.3 下牙槽神经管水平牙槽骨宽度

下牙槽神经管水平牙槽骨宽度在下颌第三磨牙段、第二磨牙段、第一磨牙段、第二双尖牙段和第一双尖牙段分别为（12.69±1.12）、（14.60±1.15）、（13.23±1.09）、（13.14±1.03）、（11.18±0.99）mm；磨牙区平均为（13.51±1.11）mm，双尖牙区平均为（12.24±1.01）mm，磨牙区宽度明显宽于双尖牙区（P < 0.01）。

2.4 颏孔位置

颏孔位于第一前磨牙牙根下方的有1例，占2.00%；位于第一双尖牙与第二双尖牙牙根之间的有16例，占32.00%；位于第二双尖牙牙根下方的有27例，占54.00%；位于第二双尖牙与第一磨牙牙根之间的有6例，占12.00%；无一例位于第一磨牙牙根下方。

3 讨论

3.1 下牙槽神经管的解剖意义

下牙槽神经管是下颌骨内的重要解剖结构，它起自下颌孔，沿下颌骨前行，多在下颌第二双尖牙根尖处，一部分经颏管呈环形管道出下颌骨[1-2]，分布于第一双尖牙、下前牙的唇侧牙龈，下唇及颏部；另一部分在下牙槽神经管内继续前行，经颏前神经管分布于下颌第一双尖牙、下尖牙和下切牙，分管下颌前部牙齿的感觉[3]。临床上很多的临床操作都可能会导致下牙槽神经的损伤，引发下唇的麻木，给患者带来生活的不便。Pogrel[4]曾报道热牙胶根充时，由于热牙胶温度过高，导致了下牙槽神经的损伤；Jun等[5]的研究表明：21.3%的下颌阻生牙根尖与下牙槽神经管直接接触，45.9%的下颌阻生牙根尖长入下牙槽神经管内，所以在下颌智齿拔除时极易损伤下牙槽神经。下颌骨由于它周边的解剖结构——舌、颊、唇的影响和牙槽嵴粘膜承受牙合力的功能差，注定了牙齿缺失后活动义齿修复后咀嚼效果较差，而下颌后牙游离端缺失固定桥修复又无法进行，所以下颌后牙游离端缺失的义齿修复首选口腔种植。因牙周炎、外伤和慢性根尖周炎而拔除患牙导致的下颌后牙缺失后，牙槽骨常常会发生高度和宽度的降低，再加上下颌骨重要解剖结构的影响，给下颌后牙区种植带来了很大的困难，造成手术适应证降低、并发症和失败率增加等风险，下颌后牙种植时损伤下牙槽神经的可能性很大[6-7]。为了拓宽下颌后牙种植的适应证，有些学者已经在临床上进行跨下颌神经管种植术[8]。以上种种均要求我们在进行下颌牙治疗前需要对下颌后牙区解剖尤其是下牙槽神经的走向要有充分的了解。

3.2 CBCT在口腔临床测量中的应用

Katakam等[9]研究表明：64%～95%的口腔科医生在种植手术前只拍全景片（OPG）了解牙槽嵴顶与下牙槽神经管、颏孔的距离。由于全景片图像是二维只能测量骨的高度而不能测量骨的宽度、并且测量失真率略高，无法反映下牙槽神经管、颏管等解剖结构与下牙槽嵴的立体位置关系，往往易造成下牙槽神经损伤的出现。有学者使用螺旋CT对下牙槽神经管进行测量[10]，但是，螺旋CT精确度差，断层间隔大，无法清楚显示神经管等精细结构。CBCT则具有图像清晰，分辨率高，重建速度快等优点，而且CBCT的有效辐射剂量低，仅相当于一次根尖片拍摄[11]。对于下牙槽神经管的研究，有不少国外学者采用尸体解剖的方法研究下牙槽神经管和颏管的走行[12-13]。随着CBCT的普及和相应软件的开发，三维精确图像的CBCT已经在口腔医学领域中得到飞速发展。本研究则利用CBCT扫描，对下颌后部区域进行三维扫描重建和测量相关数据，分析下牙槽神经管的走行。

3.3 本研究中CBCT测量结果的意义

下牙槽神经管上缘到牙槽嵴顶的垂直距离在第二磨牙段最小，第二双尖牙段最大，说明下牙槽神经管在第二磨牙段离牙槽嵴顶最近，第二双尖牙段最远，磨牙区下牙槽神经管上缘到牙槽嵴顶的垂直距离比双尖牙区小，所以磨牙区的口腔种植损伤下牙槽神经的可能性要高于双尖牙区。

下牙槽神经管颊侧骨壁与同一水平的下颌骨颊侧骨板的距离在下颌第二磨牙段最大，到第二双尖牙段往前依次减小，而下牙槽神经管舌侧壁与同一水平的下颌骨舌侧骨板的距离在第二双尖牙段最大，第三磨牙段最小，显示下牙槽神经管从第二磨牙往前移行时，从舌侧逐渐往颊侧靠近。故在磨牙区进行跨下牙槽神经管种植手术时应偏颊侧种植。

下牙槽神经管所在水平面的下颌骨宽度磨牙区显著宽于双尖牙区，在磨牙区种植时可选择直径大一些的种植体，而双尖牙区则选择直径小一些的种植体。

3.4 颏孔的位置

国外有多人报道成人颏孔的位置存在着较大的变异[14-15]，多位于下颌第二双尖牙根尖下方[16-19]，距离下颌第二双尖牙根尖约5.30 mm[20]。Thomas等[21]指出，颏孔顶壁到牙槽嵴顶的平均距离为12.6 mm，颏孔底壁到下颌骨下缘的平均距离为13.2 mm。本实验结果中，颏孔位于第一前磨牙牙根下方的有1例，占总例数的2.00%；位于第一双尖牙与第二双尖牙牙根之间的有16例，占总例数的32.00%；位于第二双尖牙牙根下方的有27例，占总例数的54.00%；位于第二双尖牙与第一磨牙牙根之间的有6例，占总例数的12.00%；位于第一磨牙牙根下方的有0例。也印证了颏孔多开口于下颌第二双尖牙根尖下方，这与Fabian[22]进行的实体解剖数据结果接近。故在此区域进行口腔种植和根尖搔刮术等颌面外科手术时颊侧翻瓣应该要避免颏神经的损伤；下牙槽神经管出颏孔可能存在回行襻[23]，颏孔顶壁到牙槽脊顶的平均距离为（11.87±0.9）mm[24]，在颏孔区种植术时，种植体植入需要遵循2 mm安全距离的原则，在颏孔上缘上方2 mm处植入。

3.5 下牙槽神经管的走行

有研究表明下牙槽神经管从下颌孔到下颌第一磨牙区是偏舌侧的，进入下颌第二双尖牙区后，开始向颊侧移动，分成两支，一支经颏管出颏孔[25]，另一支继续在下颌骨内前行，分布于下切牙的根尖部，称为切牙神经。有学者研究报道男女间下颌管在下颌骨内的位置与走行在统计学上无显著差异[26]。

本研究数据通过下牙槽神经管颊侧骨板厚度和舌侧骨板厚度在各分段的对比得出下牙槽神经管在下颌骨内前行，在第三磨牙最偏舌侧，然后从第二磨牙开始逐渐转向颊侧，多在第二双尖牙处通过颏孔出下颌骨，这与冉炜等[25]的解剖学研究是一致的。从下牙槽神经管上缘到牙槽嵴顶的垂直距离与下牙槽神经管下缘到下颌骨下缘的垂直距离对比结果可以看出，在垂直方向上，下牙槽神经管距下颌骨下缘的距离比下牙槽嵴顶更近，从第三磨牙往下走行，在第一磨牙下方下牙槽神经管离下颌骨下缘最近，然后逐渐往上移行，这与下牙槽神经的尸体标本测量结果略有差异，皮昕等[3]尸体标本测量结果是下牙槽神经管在下颌第二磨牙下方离下颌骨下缘最近。

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（收稿日期：2017-09-01 本文编辑：刘学梅）