微通道经皮肾镜碎石与输尿管软镜碎石治疗孤立肾肾下盏2～3 cm结石的比较

张宇 姜有涛 李九智 陈乐仲 吴越

[摘要] 目的 比較微通道经皮肾镜取石术（MPCNL）和输尿管软镜碎石术（FURL）治疗孤立肾肾下盏2～3cm结石的效果。 方法 回顾性分析2013年4月～2016年2月深圳市宝安区中心医院治疗的孤立肾结石96例临床资料，根据治疗方法的不同分为MPCNL组（52例）和FURL组（44例），并分析比较两组的结石清除率、手术时间、术中出血量、住院时间、术后24 h血红蛋白下降值和术后24 h血清肌酐升高值、手术并发症、结石成分。 结果 MPCNL组一期结石清除率高于FURL组（P < 0.05），但两组总结石清除率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；MPCNL组手术时间短于FURL组（P < 0.01），但术中出血量多于FURL组（P < 0.01），住院时间长于FURL组（P < 0.01）；MPCNL组术后24 h血红蛋白下降值高于FURL组（P < 0.01），两组术后24 h血清肌酐升高值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；MPCNL组与FURL组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；两组结石成分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 治疗2～3 cm孤立肾肾下盏结石，MPCNL虽然一期结石清除率高于FURL，但FURL出血更少，住院时间更短，在一定程度上可以作为一种替代的治疗方式。

[关键词] 孤立肾；肾结石；经皮肾镜碎石取石术；输尿管软镜碎石术

[中图分类号] R692.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0058-05

Comparison of the treatment of minimally invasive percutaneous nephro？鄄lithotomy and flexible ureteroscope lithotripsy for solitary kidney subrenal calyx calculus 2-3 cm

ZHANG Yu1，2 JIANG Youtao3 LI Jiuzhi3 CHEN Lezhong1 WU Yue2

1.Department of Urology， Baoan Central Hospital of Shenzhen， Guangdong Province， Shenzhen 518102， China； 2.Department of Urology， the Sixth Affiliated Hospital of XinJiang Medical University， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830000， China； 3. People′s Hospital of XinJiang Uygur Autonomous Region， Urumqi， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830001， China

[Abstract] Objective To compare the effects of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and flexible ureteroscope lithotripsy （FURL） for the treatment of solitary kidney subrenal calyx calculus 2-3 cm. Methods The clinical data of 96 cases of isolated kidney stone and treated in Baoan Central Hospital of Shenzhen from April 2013 to February 2017 were analyzed retrospectively. According to the different treatment methods， they were divided into MPCNL group （52 cases） and FURL group （44 cases）， and the stone clearance rate， operation time， intraoperative bleeding， length of hospital stay， 24 hours postoperatively hemoglobin drop value and 24 hours postoperatively serum creatinine elevation value， surgical complications， and calculi composition were compared between the two groups. Results The phase 1 calculi clearance rate of MPCNL group was higher than that of FURL group （P < 0.05）， but the total stone clearance rate of both groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The operation time of MPCNL group was shorter than that of FURL group （P < 0.01）， but the intraoperative bleeding of MPCNL group higher than that of FURL group （P < 0.01）， the length of hospital stay of MPCNL group was longer than that of FURL group （P < 0.01）. The 24 hours postoperatively hemoglobin drop value of MPCNL group was higher than that of FURL group （P < 0.01）， the 24 hours postoperativedy serum creatinine elevation value of both groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. The surgical complications of MPCNL group and FURL group were compared， the difference was not statistically significant （P < 0.05）. The calculi composition of both groups were compared， the difference was not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion In the treatment of solitary kidney subrenal calyx calculus 2-3 cm， although the phase 1 calculi clearance rate of MPCNL is higher than FURL， FURL is less bleeding， and the length of hospital stay is shorter， which could be used as an alternative treatment to some extent.

[Key words] Solitary kidney； Renal calculi； Percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscope lithotripsy

孤立肾结石常常多发、复杂，或者伴有其他疾患。因此，治疗孤立肾肾结石尤其是肾下盏结石一直是个难题，处理不当会导致严重的并发症，甚至可能失肾、危及患者生命[1]。随着腔内医疗器械的不断研发和微创治疗技术的快速进步，在治疗手段方面也有了更多的选择。对于≥2 cm肾结石，经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）一直是首选方案[2-3]。经皮肾镜技术在不断的进步，尤其微通道经皮肾镜取石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的出现和碎石设备、器械的不断改进，对不同类型的肾结石可达到85%以上的碎石成功率[4-5]，但同样要面对严重并发症的风险，如大出血、穿孔、尿漏、感染、尿脓毒症、肠管损伤、胸膜损伤、胸腔积液，甚至肾脏丢失等[5-6]。对于过度肥胖、伴有凝血功能障碍者，PCNL也不是最佳的选择。近些年来输尿管软镜碎石术（FURL）的应用对于≤2 cm的肾结石是非常安全有效的[7]，并且随着经验的积累和软镜器械的改进，对于 >2 cm肾脏结石，输尿管软镜可作为PCNL的补充[8]。但对于孤立肾肾下盏等特殊类型、特殊位置的肾结石，采用FURL鲜有报道。本研究回顾性分析2013年4月～2016年2月深圳市宝安区中心医院治疗的孤立肾肾下盏2～3 cm结石患者96例的临床资料，比较MPCNL和FURL治疗效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年4月～2016年2月深圳市宝安区中心医院（以下简称“我院”）治疗的孤立腎肾下盏2～3 cm结石患者96例的临床资料，均从我院电子病历管理系统中调取。其中男55例，女41例；年龄18～65岁，平均（38.6±1.8）岁。其中先天性孤立肾12例，对侧肾切除所致孤立肾30例，功能性孤立肾54例（对侧肾萎缩无功能肾20例，疾病导致一侧肾功能丧失34例）。合并肾功能不全15例，血肌酐平均（121.9±21.8）μmol/L。均行泌尿系超声、KUB+IVU（肾功不全者不行IVU）、CT、肾动态显像检查，均由CT明确诊断为单发肾下盏结石，CT测量结石最大直径2.0～3.0 cm。肾积水分度：泌尿系超声提示肾盂肾盏分离10～20 mm为轻度，>20～30 mm为中度，>30 mm为重度。肾功不全：按照美国肾脏病基金会肾脏疾病预后和生存质量指南标准[9]评价，1～5期分别为肾小球滤过率≥90、60～89、30～59、15～29、<15 mL/min。排除标准：①合并患者恶性肿瘤、异位肾、海绵肾、多囊肾、妊娠肾、移植肾结石、孤立肾中上盏结石、或未能控制的脓肾；②有心肺肝、血液系统等手术禁忌以及既往有过ESWL、开放手术、PCNL的患者。手术方式由医生在无干扰情况下向患者说明两种手术方式的特点，根据患者的选择实施治疗方法的不同将患者分为MPCNL组（52例）和FURL组（44例）。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），有可比性。见表1。

1.2 方法

MPCNL组：气管插管全麻，截石位。经输尿管镜插入6F输尿管导管至肾盂，留置16F双腔气囊导尿管。改俯卧位，肾区稍垫高，经6F输尿管导管逆行注入生理盐水形成“人工肾积水”，在B超引导下使用18G穿刺针穿刺目标肾盏，置入安全导丝，建立工作通道，扩张至16F或18F，置入一次性可撕脱导引鞘。经导引鞘置入F12肾镜（Wolf，德国）连接钬激光碎石机（Lumenis Versa Pulse Power Suite 60W，以色列）行钬激光碎石（置入550 μm光纤碎石，碎石功率<40W，1.0～2.0 J/10～20 Hz），手术结束后留置5F双J管（1个月后拔除）及16F肾造瘘管（如无出血则3～5 d拔除）。FURL组：术前2周常规留置6F双J管。气管内插管全麻，截石位。先行输尿管硬镜检查，留置0.035COOK超滑导丝并退镜，沿导丝置入12/14F输尿管扩张鞘，将F7.5输尿管软镜（Karl Storz Flex-x2，德国）置入肾盂。置入200 μm光纤碎石，碎石功率<20 W（0.4～1.0 J/10～30 Hz）。使用0.9%氯化钠溶液注射器手工灌注冲洗。将结石粉碎至1～2 mm碎块后用取石篮取出，仔细检查各肾盏避免结石残留，退出输尿管软镜和软镜鞘，常规留置5F双J管（1个月后拔除）。术后24 h均行血常规和肾功能检测，术后1个月进行CT检查，了解两组结石清除情况，肾内残余结石最大直径≤2 mm为结石无残留[10]。术后按照1、3、6、9、12个月进行定期随访，患者随访期间每3个月做1次尿常规、尿培养和泌尿系B超检查。

1.3 观察指标

比较两组一期结石清除率和总结石清除率（随访期间两组最终结石清除情况）、并发症发生率（出血、高热、胸膜损伤）、手术时间、住院时间、术中出血量（通过血红蛋白及红细胞压积下降的幅度来估算）、术后24 h血红蛋白下降值和术后24 h血清肌酐升高值变化情况以及结石成分。采用苦味酸法测定血清肌酐，采用氰化高铁血红蛋白法测定血红蛋白，采用结石成分红外线光谱自动分析仪测定结石成分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率比较

MPCNL组一期结石清除率高于FURL组（P < 0.05）；MPCNL组6例结石残留，经体外冲击波碎石、改变体位排石等方式仍有3例结石残留；FURL组14例结石残留，其中3例术后2周拔除双J管后输尿管结石梗阻引起肾积水，急诊行输尿管镜手术均顺利排净结石，11例经体外碎石、二期输尿管软镜手术、改变体位排石等处理，仍有5例结石残留，两组总结石清除率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 两组手术时间、出血量和住院时间的比较

MPCNL组手术时间短于FURL组（P < 0.01），但术中出血量多于FURL组（P < 0.01），住院时间长于FURL组（P < 0.01）。见表3。

2.3两组术后24 h血红蛋白下降值和血清肌酐升高值比较

MPCNL组血红蛋白下降值高于FURL组（P < 0.01），两组血清肌酐升高值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表4。

2.4 两组患者手术并发症比较

MPCNL组与FURL组并发症发生率比较，差异有统计学意义（P < 0.05），其中6例出血（2例需要输血，1例行高选择性肾动脉栓塞止血），4例术后高热，1例胸膜损伤；FURL组3例术后高热。见表5。

2.5 两组患者结石成分比较

两组患者结石均进行结石成分分析，均为草酸钙结石为主。两组结石成分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表6。

3 讨论

孤立肾肾结石的临床治疗一直是难点。当孤立肾并发结石时，很早就可能出现严重的梗阻表现，发生氮质血症、水电解质及酸碱平衡紊乱，甚至导致急性肾功能衰竭危及生命。治疗原则是尽快解除梗阻、最大限度保护和恢复肾功能。即使是一些孤立肾肾下盏的“沉默”结石，为了避免将来导致严重后果的发生，也要及早干预治疗。目前使用的治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）、PCNL、MPCNL、FURL和开放手术等，各有优缺点。开放手术创伤大，已经很少使用。ESWL治疗相对简便安全，但对于>2 cm结石清除率低，术后形成石街还可引起急性肾功能衰竭[11]。因此，很多学者认为MPCNL是孤立肾结石的首选[12-15]。但由于孤立肾长期处于代偿状态，肾皮质厚，血流丰富，血管走行异常，穿刺、扩张时容易出血。即便采用MPCNL仍有发生周围脏器损伤、术中术后大出血等并发症的可能。输尿管软镜具备了微创、有效、安全等优点，已经被越来越多的泌尿外科医师所接受，并成为国内外泌尿外科结石疾病治疗推荐<2 cm肾结石首选治疗方案之一[7，16]。近年来，由于输尿管软镜技术不断普及推广，有学者探索输尿管软镜治疗>2 cm肾结石的疗效。Akman等[17]对输尿管软镜和PCNL治疗2～4 cm肾结石进行比较，单次手术结石清除率分别为73.5%和91.2%，二次手术后软镜组清除率可达88.2%，与PCNL组无明显差异，但严重手术并发症明显减少。高小峰等[18]报道FURS治疗2～4 cm肾结石患者99例中，单次手术结石清除率为76.7%，二次手术21例，最终结石清除率达到94.9%，通过分次手术FURS碎石术可接近或达到PCNL疗效，认为FURS分期处理2～4 cm肾结石安全有效，可作为PCNL的替代选择。

关于MPCNL和FURL治疗孤立肾肾下盏结石的对比研究很少。本研究结果提示，MPCNL组手术时间短，一期结石清除率高，但两组总结石清除率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；两组术后24 h血清肌酐升高值比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；均无严重肾功损害发生。而FURL组住院时间短，并发症轻而且发生率低，FURL组只有3例术后高热，MPCNL组有6例出血（其中1例行高选择性肾动脉栓塞止血，2例需要输血），1例胸膜损伤（闭式胸腔引流），4例术后高热。MPCNL组虽然一期结石清除率高于FURL组，手术时间也短，但对孤立肾结石而言，MPCNL组风险更大，更易出血。

与MPCNL相比，FURL损伤更小，虽然手术时间长，一期结石清除率不高，但经过二期手术治疗可以达MPCNL组的结石清除率。孤立肾肾下盏结石多需要使用取石网篮套石，将结石由下盏移到中上盏再结合钬激光碎石取石，效率更高，对患者和输尿管软镜等器械的损伤也小。建议钬激光碎石不要粉末化，而是粉碎成小碎块，尽量用取石网篮将结石取凈，避免在排石过程中引起石街造成急性梗阻。本组3例拔除双J管后形成石街造成急性梗阻性肾衰，经急诊手术解除梗阻。

肾盂肾下盏交角、肾下盏盏颈长度及盏颈宽度对碎石、取石的成功率有影响。Geavlete等[19]测量肾盂和肾下盏夹角，>90°时软镜碎石成功率为87.3%，30°～90°为74.3%，<30°为0。本研究FURL组术前常规测量肾盂和肾下盏夹角<30°者中5例结石残留。肾下盏盏颈过长时，对于较大结石所耗费时间会大大增加，盏颈口过窄者结石较大时，需要先将结石粉碎为小块，再用取石网篮拖到中上盏处理。孤立肾患者为保证手术时间不能过长，结石清除率也会下降。为了提高结石清除率，因此采用头低脚高向健侧倾斜15°～20°体位碎石，让中上盏处于低位，尽量避免碎石再掉回下盏。

肾积水对FURL和PCNL都有一定的影响。本研究无严重肾积水，但对积水明显者，FURL组寻找结石和碎石都会花费更多时间，手术视野也不是很清晰，而MPCNL组经皮穿刺和碎石都相对比较容易。

一般认为FURL术后感染发热、脓毒败血症的风险大于MPCNL，原因是FURL过长的手术时间会使肾集合系统长时间处于高压状态，增加毒素入血的机会，尤其是术中发现肾盂内尿液较浑浊或感染性结石为主时。因此应尽量控制手术时间，残留结石必要时二期再行输尿管软镜碎石或体外碎石，对于术前有感染者术前给予抗感染治疗，待感染控制后再行输尿管软镜手术。刘凌琪等[20]报道尿脓毒血症是经皮肾镜取石术和输尿管镜碎石术后严重的并发症之一，可能由于结石内部的有活力的细菌随冲洗液流出，持续冲洗肾盂内压升高，细菌经破损的黏膜逆行入血，以及机体免疫力低下等因素导致。本研究中术后高热FURL组3例，MPCNL组4例，均经及时处理，无感染性休克等严重并发症。因此，对于孤立肾患者，无论MPCNL还是FURL，围手术期都应控制感染。术中发现脓尿及感染性结石应建立引流，及时终止手术，待感染控制后再二期手术。

本研究表明，对于孤立肾肾下盏2～3 cm结石，虽然MPCNL一期结石清除率要高于FURL，但FURL出血更少，住院时间更短，并发症更少，可以在一定程度上作为MPCNL的替代方式。

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（收稿日期：2017-10-26 本文编辑：万 平）