重庆市部分区县医院静脉治疗质量现况调查及对策

李元静 郑惠渊 熊成敏 赵红 丁义 付宏

[摘要] 目的 探討重庆市区县级医院静脉治疗质量现况，为临床开展相关培训和质量改进提供依据。 方法 2016年3月21日，通过横断面调查重庆市江津区中心医院、三峡中心医院、梁平县人民医院的所有住院患者静脉输液治疗目前所处的水平和存在问题。调查重点为输液工具的选择、输液穿刺部位的选择、各种导管的维护情况、导管的固定及并发症。 结果 ①共计住院患者3232例，其中输液患者2680例，输液率为82.9%。最终纳入1954例输液患者作为研究对象。②穿刺工具的使用情况：头皮针占46.0%，留置针占49.0%，CVC占3.7%，PICC占1.3%。③穿刺部位的选择：手背占61.0%，前臂占24.0%，其他部位占15.0%。④敷料的选择和固定：透明敷料占98.9%，纱布敷料占1.1%。敷料固定和维护不规范共计384例，其中标识不规范共计183例，占47.6%；敷料固定不当共计81例，占21.1%；敷贴内有积血或渗液共计72例，占18.8%；敷料卷边共计48例，占12.5%。⑤导管的维护：导管/接头内有陈旧性积血/回血占15.0%。⑥输液相关并发症：并发症共计126例，穿刺点发红最多见，占51.6%。 结论 所调查医院关于穿刺部位的选择及敷贴固定操作比较规范，但在输液工具的选择及导管维护方面，仍存在许多不足。护理管理者应针对现状进行分析，开展相关培训和指导，进一步规范操作行为，保证患者输液安全，防止输液并发症发生。

[关键词] 静脉治疗；护理管理；对策

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（c）-0044-04

[Abstract] Objective To discuss the present situation of the quality of venous treatment in the county hospitals of Chongqing， in order to provide the basis for the clinical training and quality improvement. Methods On March 21， 2016， through a cross-sectional survey， the current level and problems of intravenous infusion treatment for all hospitalized patients in Jiangjin Central Hospital of Chongqing， Three Gorges Central Hospital， and Liangping County People′s Hospital were investigated. In this study， the investigation focuses on the selection of infusion tools， selection of infusion puncture site， maintenance of various catheters， fixation and complications of catheter. Results ①Among a total number of 3232 patients in hospital， 2680 patients have been treated with infusion， accounting for 82.9%， among which， 1954 patients were chosen and recorded in research database. ②The use of the puncture tool was as follows： scalp needles accounted for 46.0%， the retention needle accounted for 49.0%， CVC accounted for 3.7%， and PICC accounted for 1.3%. ③The selection of puncture sites was as follows： 61.0% were conducted on the back of hands， 24.0% were in the forearm， and 15.0% were in other parts. ④The choice of dressing and fixation： 98.9% were transparent dressings， 1.1% were gauze dressings. There were 384 cases of nonstandard fixation and maintenance of dressings， including 183 nonstandard cases， accounting for 47.6%； 81 improper cases， accounted for 21.1%； 72 cases of hematocele or leakage in the wound dressing， accounting for 18.8%； 48 cases of edge curl， which accounted for 12.5%. ⑤Catheter maintenance： hematocele in catheter or joint， accounted for 15.0%. ⑥Related complications of infusion： 126 cases on complications where red points were mostly occurred in puncture sites， accounted for 51.6%. Conclusion According to the investigation， the surveyed hospitals operate quite well in choosing puncture sites and fixation， but there exist many defects in the selection and maintenance of catheter infusion tools. Nursing staff should analyze the current situations and carry out the relevant training and guidance to further standardize the operation behaviors so as to ensure the safety of transfusion and to prevent the occurrence of transfusion complications.

[Key words] Intravenous therapy； Nursing Management； Countermeasure

静脉治疗是临床上常用的给药方式，在疾病治疗和危重患者抢救过程中发挥着十分重要的作用[1]。随着生物材料、信息化系统和B超、红外线等技术在静脉治疗领域的运用，静脉治疗的内涵与功能得到进一步的拓展，输液风险也变得日趋复杂，对临床执行静脉治疗的护士提出了更高的挑战[2]。为规范静脉治疗，2013年国家卫生和计划生育委员会颁布《静脉治疗护理技术操作规范》[3]，并于2014年5月正式实施，这标志着静脉治疗的护理质量管理进入了规范化、标准化、专业化阶段。许多护理管理者已开始了对各级医院护理人员静脉治疗专业化培训管理，以保证输液治疗的安全高效，并取得较好的效果；但针对基层医院护理人员静脉治疗系统化培训与管理的研究较少[4]。为了解重庆市区县医院静脉治疗现状，分析原因并提出改进措施，由美国BD公司牵头，组织各院静疗小组成员展开静脉治疗现状横断面调查，结果报道如下：

1 对象与方法

1.1 对象

选择重庆市渝西南、渝东、渝北的区域性代表医院重庆市江津区中心医院、三峡中心医院、梁平县人民医院为受调查医院。由美国BD公司各区负责人组织上述三家医院静疗小组对该院2016年3月21日上午8∶30～11∶30正在输液的全部住院患者静脉治疗质量展开横断面调查，调查组在调查前向患者充分解释说明，自愿同意并签署同意书者纳入研究。

1.2 调查内容

本次调查依据国家卫生和计划生育委员会2013年颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》[3]为标准进行横断面调查。调查内容为输液工具的选择、输液穿刺部位的选择、各种导管的维护情况、导管的固定及并发症。

1.3 调查方法

调查前对参与调查成员进行培训，统一评价标准，采取静疗组成员现场查看的方式，2人一组进行调查，以确保检查结果的准确性。调查科室在岗的护士长和护理组长随同检查人员一起查看患者并确认调查结果后双方签字。

2 结果

2.1 调查人数

调查时段内，三家医院住院患者3232例，其中输液患者2680例，输液率为82.9%。纳入签署知情同意书的患者为调查对象，共计调查科室106个，患者1954例，其中江津区中心医院610例（35个科室），三峡中心医院793例（43个科室），梁平县人民医院551例（28个科室）。

2.2 穿刺工具的的选择

调查显示，头皮针共计899例，占46.0%；留置针共计958例，占49.0%；CVC共计72例，占3.7%；PICC共计25例，占1.3%。通过数据分析还发现多数科室存在刺激性药物、>4 h输液、非单次输液使用头皮针，违背了行业规范，且增加并发症发生风险，同时不利于保护患者血管。见表1、2。

2.3 穿刺部位的选择

在穿刺部位的选择上，多数科室选择了手背、前臂侧，但一些科室仍存在关节部位穿刺和患侧肢体等不宜穿刺部位的穿刺情况，穿刺手背例数共计1192例，占61.0%；穿刺前臂共计469例，占24.0%；穿刺其他部位293例，占15.0%。见表3。

2.4 敷料的选择和固定

绝大多数科室能够使用透明敷贴，操作比较规范，无卷边且干净整洁。此次调查，选择透明敷料共计1044例，占98.9%；选择纱布敷料共计11例，占1.1%。敷料固定和维护不规范共计384例，其中标识不规范共计183例，占47.6%；敷料固定不当共计81例，占21.1%；敷贴内有积血或渗液共计72例，占18.8%；敷料卷边共计48例，占12.5%。见表4、5。

2.5 导管的维护

导管/接头内有陈旧性积血/回血共计158例，占15.0%。

2.6 输液相关并发症

并发症共计126例。主要并发症为穿刺点发红、渗出/外渗、穿刺点渗血、堵管及静脉炎。见表6。

3 讨论

3.1 原因分析

静脉治疗护理质量的结果与结构和过程因素密切相关[5]。本次共计调查三家医院，为重庆市西南部、东部、北部区域代表性医院，通过本研究可真实反映重庆区县医院静脉治疗质量现况，现分析原因如下：

3.1.1 静脉穿刺工具的选择不尽合理

静脉治疗输液工具需根据患者血管、用药性质、治疗时间等合理选择和正确维护，并按标准程序操作。美国静脉输液协会在输液实践标准中明确规定[6]：持续化疗药物治疗、胃肠外高营养、输注pH值<5或>9或渗透压>600 mOsm/L的液体、长期静脉输液、NICU患者、老年患者、需反复输血或血制品以及反复采血、输液泵或加压输液患者，不适合从外周短导管通道输液，应选择PICC或CVC。我国头皮钢针使用情况与美国的钢针零容忍存在很大差距，输液工具的选择仍然存在较多不合理之处，输液港等先进的技术普及太慢[7-8]。调查结果显示，三家医院存在以静脉留置针、PICC、CVC、头皮钢针等多种静脉穿刺工具并存的现象，以头皮针和留置针居多，PICC和CVC的选择极少，穿刺工具选择极为不合理。

3.1.2 穿刺部位的选择不完全恰当

《静脉治疗护理技术操作规范》[3]中要求，外周静脉导管穿刺应该选择上肢静脉为穿刺部位，避开静脉瓣、关节、瘢痕、炎症、硬结等静脉；成年人不应选择下肢静脉；儿童不应首选头皮静脉；对于已行乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺。调查中发现，在穿刺部位的选择上，仍有部分科室存在关节部位、患侧肢体甚至下肢静脉的穿刺，占比为15%。

3.1.3 静脉导管维护的现状不容乐观

本次调查结果显示：敷料维护不合格共计384例，输液相关并发症共计126例，其中以标识书写不规范和敷料固定不当占比最高。敷料固定不当易导致管路的有效固定和原有无菌密闭屏障受到破壞，增加管路滑脱和穿刺局部感染的风险；标识书写不规范易导致穿刺局部无法观察或管道留置信息等的无效沟通，进而导致管道更换不及时、穿刺点发红/渗液等并发症处理不及时等问题的发生[9]。孙红等[10]研究证实，加强对穿刺部位的维护，从而降低相关并发症的发生率，在整个静脉治疗过程中具有重要意义。临床上可能出现导管固定不牢、自由进出体内等情况，造成导管局部感染出现感染[11]。因此，临床上需加强穿刺部位的固定与维护，降低临床并发症发生率，对保障患者输液治疗的安全起着重要作用。

3.1.4 临床护士专业知识缺乏

有统计显示医院发生的护理缺陷约有1/3是静脉输液中存在的缺陷[12]。临床护士很大部分时间都在进行静脉治疗，由于静疗专科知识的局限，加之临床工作繁重，更多关注点在一次性穿刺成功，很少从血管解剖、药物的性质、合适的穿刺工具、过程的维护、风险的预防等去全面评估，静疗过程中缺乏对管路的正确维护和观察，往往容易导致各种静疗相关并发症的发生。

3.2 对策

3.2.1 健全相关制度

健全静脉输液的安全管理制度、静脉输液管理评价标准和静脉治疗作业指导书。作业指导书和质量评价标准的确立可增强护理责任的透明度，使患者可以通过标准对护士的行为进行监督，促进护理质量的提高；也使得护士有义务在实施操作时执行标准，降低个人因草率从事发生意外承担法律责任的风险。

3.2.2 加强人员培训与考核

为适应静脉治疗的不断发展，提高静脉安全用药，保证患者安全，静脉治疗护士的专业角色具有不可替代的重要作用。国内应重视低年资护士静脉输液治疗相关知识的培训，重视专科护士继续教育，避免专科护士的流失和换岗，学习先进的护理质控知识和管理工具的应用；加强护士人文理念、法律意识和评判性思维的培训，实现静脉治疗管理规范化，使我国的静脉治疗护理与国际接轨，持续改进并向专科化的方向发展[13]。

3.2.2.1 设立科室联络员 李佩兰等[14]采用联络员培训这一工作方法，集中优势资源，发挥各个单元的静脉治疗联络员的特色专长，以点带面，把新的理念传达给每一位护理人员，以求提高护理队伍在静脉治疗方面的水平，更好地为患者提供优质服务。

3.2.2.2 严格执行准入制度 院内静疗小组应严格执行准入制度，纳入静疗专科护士。定期组织外出学习，及时掌握新技术，充分发挥专业的静脉治疗团队的作用[15]。

3.2.2.3 定期开展全院培训 小组成员定期开展全院护理人员培训，学习静脉治疗规范，开展相关培训，为护理人员提供全面、系统、专业的培训，提高护士对静脉治疗规范的认识和掌握程度，让护士能够正确选择输液工具和穿刺部位，具备风险评估能力，能够有效提高一次穿刺成功率，降低静脉炎等并发症的发生率，并提高患者满意度[16-18]。

3.2.2.4 定期进行考核 护理工作年限≤5年的护士是临床上进行静脉输液治疗的主力军，其对于静脉输液治疗知识的认知掌握程度直接关系到护理质量及患者安全[19]。在临床上充分发挥静疗小组的专科指导作用，对其进行静脉质量督导，并定期进行集中考核，促进护士对静疗专科知识的掌握。

3.2.3共享质量安全

建立科学、完整的质量评价体系，重视过程质量，持续改进质量是防患于未然的根本。

3.2.3.1 加强科室监管 静脉输液工作大部分是以科室为单位展开的，所以科室的监督管理是静脉输液质量改进的有效办法之一[20]。科室定期自查，明确防范措施，持续改进科室静疗质量。

3.2.3.2 建立多学科协作管理模式 针对静疗疑难案例，定期组织院内静疗专家会诊，共同探讨解决方案，促进质量提升。

3.2.3.3 开展静疗沙龙 定期组织各科联络员汲取静疗新理念，进行全院静疗案例分享等活动，及时更新知识，强化技术，建立静脉输液标准化作业程序，持续改进临床静疗质量。

3.2.4 夯实健康教育，强化护患协作

患者是整个静脉输液过程的直接接受者，其满意度最能真实反映输液护理质量，而患者导管自我维护知识知晓率可以真实反映静脉治疗健康教育效果[21]。因此，护士在为患者输液过程中要完善人文关怀的静脉输液流程，严格执行告知义务，提高患者对输液工具的认识，逐步接受钢针“零容忍”的理念。

总之，在临床静脉治疗过程中，护理人员应根据患者病情和病程科学、合理、正确的选择输液工具和穿刺部位，正确维护血管通路。护理管理者应加强人员培训和督查，提高全院护士的安全意识和护理品质，共同维护患者的输液安全，提高患者的满意度。

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（收稿日期：2017-11-04 本文编辑：李岳泽）