腹腔镜辅助治疗肠旋转不良合并升结肠癌1例报告

山东大学齐鲁医院

张文强，张凡沛，董 浩，董硕辉，张文杰，张 翔，王延磊，戴 勇

成人肠旋转不良合并结肠癌临床较少见[1]。合并肠旋转不良的结肠癌在腹腔镜辅助下手术治疗国内少有报道。山东大学齐鲁医院结直肠肛门外科收治先天性肠旋转不良合并升结肠癌1例，行腹腔镜辅助手术治疗痊愈，现将体会报道如下。患者女，61岁，因右下腹阵发性绞痛10余天偶伴大便不成形入院。有结肠癌家族史。查体：左上腹近中线可触及一质韧肿物，8 cm×6 cm大，活动度欠佳；直肠指诊未触及异常。实验室检查：癌胚抗原22.70 ng/ml(0～5 ng/ml)。电子纤维结肠镜示：升结肠可见一长段型肿物，环周3/4，肠腔狭窄，肠镜可通过，病理示腺癌。胸腹盆腔强化CT示：升结肠、降结肠左侧并行，不排除内脏转位；升结肠占位，考虑结肠癌并肠系膜周围淋巴结肿大；肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉左侧(图1、图2)。入院后为进一步明确腹腔脏器转位情况，行全消化道透视(碘造影剂)，结果示：胃炎；符合小肠及结肠旋转不良X线表现；符合升结肠占位性病变X线表现(图3、图4)。术前诊断：升结肠腺癌伴不全梗阻；先天性肠旋转不良。于2017年11月20日全身麻醉下行腹腔镜辅助扩大右半结肠癌根治性切除术。术中探查肝脏、腹膜无转移结节，小肠堆积于腹腔右侧，升结肠、横结肠位于腹腔左侧，结肠脾曲较高，未见结肠肝曲，回盲部游离，呈肠旋转不良表现，与术前CT及造影检查结果一致；肿瘤位于升结肠近回盲部，约8 cm×4 cm×3 cm大，质硬，侵透浆膜(图5、图6)，系膜根部未见肿大淋巴结。首先游离降结肠外侧腹膜，至结肠脾曲，再自胃大弯血管弓外切断胃结肠韧带，游离结肠脾曲，进入左侧Toldt间隙向下扩展(图7)，直至降结肠中段，注意保护左侧肾前筋膜；考虑患者先天畸形且伴有血管变异、肿瘤较大，镜下继续操作困难，遂决定中转开腹；取左侧经腹直肌10 cm切口，根部结扎结肠中血管及回结肠血管，清扫周围淋巴结，完全游离回肠末端、回盲部、升结肠、脾曲及降结肠，并提出体外(图8)；距回盲部15 cm处断回肠，距肿瘤远端30 cm处断降结肠，行回肠降结肠侧侧吻合，术后切口见图9。术后病理：(升结肠)中分化腺癌，切面积5 cm×1.5 cm，溃疡型，侵透肠壁肌层达周围脂肪组织，两端切缘未查见癌。肠周淋巴结20枚(0/20)，肠系膜淋巴结1枚(0/1)，均未见转移。病理分期ⅢA(T4aN0M0)。免疫组化：肿瘤细胞呈DNA错配修复基因MLH1及PMS2表达缺失，提示肿瘤MLH1及PMS2启动子区高甲基化或基因突变，建议进一步基因检测(家属拒绝)。患者术后恢复顺利。

图1 箭头示肠系膜上静脉位于肠系膜上动脉左侧图2 箭头所为肿瘤位置 图3 升结肠位于腹腔左侧，小肠位于右侧

图4 箭头显示为肿瘤位置图5 箭头所指为升结肠，位于腹腔左侧 图6 箭头所指为升结肠，位于腹腔左侧

图7 游离结肠脾曲图8 箭头所示为升结肠肿瘤位置 图9 术后腹壁切口情况

讨 论 肠旋转不良是一种先天性的胚胎发育缺陷，是胚胎发育早期受到各种致畸因素的影响，肠管以肠系膜上动脉为轴心的逆时针运动不全或异常旋转引起的肠系膜附着不全及肠管位置异常[2]。大部分肠旋转不良发生于新生儿时期，如无并发症发生，肠旋转不良通常无症状[3]。肠旋转不良的分型主要有：(1)肠旋转不良：最常见，表现为盲肠位置上移，引起压迫症状，造成十二指肠完全或不完全性梗阻。(2)肠不旋转：中肠回纳腹腔时不发生任何方向的旋转，使十二指肠、空肠、回肠位于右侧腹部，结肠位于左侧腹部，引起梗阻。(3)肠逆向旋转：中肠顺时针旋转，造成小肠系膜附着于横结肠前方，横结肠发生梗阻，与此同时，十二指肠旋转也发生障碍、十二指肠框未形成或水平段下移[4]。全消化道钡餐造影、结肠气钡灌肠是肠旋转不良的主要检查方法，合并结肠癌时可同时明确肿瘤部位[5]。本例患者伴有腹痛、腹胀等不全肠梗阻临床表现，为避免钡剂引起肠梗阻加重，选用碘造影剂行全消化道造影，小肠、结肠及肿瘤均清晰显影；结合术中探查，本例患者旋转不良类型为肠不旋转型。CT及血管成像在肠旋转不良合并结肠癌的诊断及治疗中也具有重要价值。CT检查中的肠系膜排列异常及“漩涡征”、“鸟嘴征”、肠系膜上动静脉位置的“换位征”对肠旋转不良与扭转的诊断均具有特征性[6]，同时可明确肿瘤位置、与周围脏器关系及有无淋巴结转移等。本例患者肠系膜上动静脉存在“换位征”，术前影像学分期为cT4aNxM0。建议术前行CT血管成像，这样利于明确血管变异，对手术有指导作用。

肠旋转不良合并结肠癌多行开放手术。因肠旋转不良多合并血管变异，腹腔镜手术尤其清扫淋巴结难度较大，如术前行血管成像，明确血管变异情况，则可在腹腔镜下尝试采用中间入路处理血管、清扫淋巴结[7]。文献报道[8]，腹腔镜治疗肠旋转不良并回盲部肿瘤，采用外侧入路游离右半结肠后，拖出肠管至体外行血管处理及D1淋巴结清扫。本例患者肿瘤位于升结肠，位置较高，升结肠距脾曲位置较近，我们采用外侧入路，首先游离降结肠外侧腹膜，再离断胃结肠韧带，游离脾曲及部分升结肠，因肿瘤较大，与周围组织粘连，且血管变异不明确，腹腔镜下血管处理及淋巴结清扫难度较大，遂做辅助切口，行血管处理及淋巴结清扫术，最后将肿瘤拖出行体外切除吻合。

综上所述，肠旋转不良合并结肠癌较罕见，因肠旋转不良引起的解剖变异给诊断与治疗带来一定难度。如术前行血管成像，明确血管变异情况，对手术的顺利进行有很大帮助，正确选择合适的造影剂行影像学检查也显得尤为重要。腹腔镜技术应用于肠旋转不良合并结肠癌可降低创伤，利于术后恢复，术后切口较小，但完全腹腔镜下淋巴结清扫有待进一步探索。

参考文献：

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[2] 朱雄继,吴汝舟.实用外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1997:573-574.

[3] 胡贵华,刘毅.成人先天性肠旋转不良的影像分析[J].实用医技杂志,2015,22(5):508-509.

[4] 柴雪娥.先天性肠旋转不良的X线诊断[J].临床小儿外科杂志,2008,7(3):65-66.

[5] Saxena AK,Sodhi KS,Tirumani S,et al.Position of a sigmoid colon in right iliac fossa in children:A retrospective study[J].J Indian Assoc Pediatr Surg,2011,16(3):93-96.

[6] 耿云平.双源CT诊断肠旋转不良的临床价值[J].中国实用医刊,2013,40(2):71-72.

[7] Nakatani K,Tokuhara K,Sakaguchi T,et al.Laparoscopic surgery for colon cancer with intestinal malrotation in adults:Two case reports and review of literatures in Japan[J].Int J Surg Case Rep,2017,38:86-90.

[8] Michalopoulos A,Papadopoulos V,Paramythiotis D,et al.Colonic cancer in a patient with intestinal malrotation:a case report[J].Tech Coloproctol,2010,14 Suppl 1:S65-66.