完全机器人根治性全胃切除术的临床研究

刘东宁，熊凌强，唐 城，江群广，李太原

(南昌大学第一附属医院，江西 南昌，330006)

胃癌是威胁人类健康的常见恶性肿瘤之一，目前，治疗胃癌仍以手术干预为主[1]。手术方式也由传统开放手术逐渐过渡到以腹腔镜为主的微创手术，并且经过长时间的实践与研究，相关报道也表明，腹腔镜手术治疗胃癌是安全、可行的，对腹腔脏器干扰小，出血少，术后恢复更好[2-3]。但腹腔镜也存在诸如2D视野的平面层次感、学习曲线长等问题[4-5]，消化道重建尤其全胃切除术后的食管空肠吻合较困难[6]。近年，达芬奇机器人手术系统被广泛应用于临床，其拥有的3D视野、更灵活的操作器械等可克服许多以往腹腔镜存在的困难，尤其消化道重建，机器人拥有独特优势。我科已成功开展完全机器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合术72例，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月至2016年12月我科使用达芬奇机器人系统开展完全机器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合术72例。患者纳入标准参照中国机器人胃癌手术专家共识(2015版)；其中男40例，女32例，平均(56.9±8.92)岁，体重指数平均(26.5±4.0) kg/m2。术前胃镜病理均明确诊断为胃体癌或胃底贲门癌。早期胃癌患者术中需行胃镜检查，以定位病灶位置。

1.2 手术方法

1.2.1 患者体位、机器人位置及Trocar的放置 见图1。全身麻醉后患者取头高脚低位，身体长轴与水平轴成15～20°。机械臂系统置于患者头侧，正对患者身体中心线，各臂采取“环抱”姿态：镜头臂居中，双侧器械臂关节适当外展。一般采用5孔法。脐孔下缘1 cm处穿刺12 mm Trocar作为观察孔，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg。左腋前线肋缘下1～2 cm处穿刺8 mm Trocar作为第3机械臂操作孔，左锁骨中线平脐穿刺8 mm Trocar作为第1机械臂操作孔，右腋前线肋缘下1～2 cm处穿刺8 mm Trocar作为第2机械臂操作孔，右锁骨中线平脐穿刺12 mm Trocar作为助手操作孔。第1机械臂连接超声刀系统，第2机械臂连接双极电凝，第3机械臂连接双孔无损伤抓钳。术者坐于手术控制台，助手立于患者右侧。

1.2.2 手术步骤 按日本《胃癌公约》行全胃切除、D2淋巴结清扫。助手自辅助孔置入腔镜切割闭合器(EC45)离断十二指肠、食管。切除的标本置入标本袋，置于脐下。uncut Roux-en-Y吻合术：(1)食管空肠吻合(图2、图3)：取距Treitz韧带45 cm处空肠，于结肠前行食管空肠端侧吻合。具体步骤：用可吸收线间断缝合加固食管残端后壁与空肠浆肌层；超声刀切开食管残端、空肠对系膜缘(切口约食管大)；连续全层缝合食管空肠吻合口；食管空肠吻合口前壁浆肌层间断缝合加固。(2)空肠Braun吻合(图4)：于食管空肠吻合口下方约35 cm处用腔镜切割闭合器(EC60)行空肠Braun吻合，Braun吻合口距Treitz韧带15 cm。距食管空肠吻合口10 cm处的上升空肠袢用双7号丝线结扎肠腔(图5)。经第2、3机械臂操作孔，分别放置腹腔引流管至小网膜孔、胃空肠吻合口左侧。观察孔处沿皮纹方向取适宜的横切口取出标本。

图1 机器人Trocar的放置 图2 食管空肠侧侧吻合

图3 关闭共同开口 图4 空肠空肠侧侧吻合

图5 uncut Roux-en-Y双线结扎

2 结 果

2.1 手术相关指标 72例手术均获成功，无一例中转开腹。手术时间平均(225.6±39.8) min，术中出血量平均(86.0±18.0) ml，切口长度平均(3.0±0.3) cm，肛门排气时间平均(2.7±0.9) d，进食时间平均(3.4±1.4) d，平均住院(8.9±2.8) d，住院费用平均(67 568.2±2 365.6)元，淋巴结清扫总数平均(24.3±13.5)枚。

2.2 术后病理情况 肿瘤分化程度与TNM分期标准参照2010年第7版AJCC/UICC分期标准，患者上、下切缘均未见癌残留。高分化腺癌13例，中分化腺癌42例，低分化腺癌10例，印戒细胞癌7例。Bormann 分型：蕈伞型11例，溃疡型33例，溃疡浸润型25例，弥漫浸润型3例。TNM分期:Ⅰa期2例，Ⅰb期4例，Ⅱ期26例，Ⅲa期18例，Ⅲb期22例。

2.3 手术并发症 2例并发迟发性食管-空肠吻合口瘘，经彩超引导下穿刺引流、营养支持等保守治疗后治愈。肠梗阻2例，经胃肠减压、善宁抑制消化液分泌及营养支持等治疗后治愈。腹腔积液伴感染1例，肺部感染2例，经抗感染治疗后治愈。吻合口出血2例，1例经胃肠减压，胃管内注入止血药等非手术治疗后治愈；1例胃镜下止血后治愈。围手术期均无死亡病例。

3 讨 论

目前，腹腔镜胃癌根治术已成为发展趋势，尤其早期胃癌[3]。但由于常规腹腔镜操作器械不可弯曲、缝合困难等原因，全腹腔镜下完成消化道重建仍存在较大困难。手术机器人操作系统的优点是图像三维立体感强、清晰稳定，图像可放大10～15倍，器械关节有7个自由度，活动灵巧，有4个辅助机器臂可帮助牵拉暴露。因此，尤其适于在狭小空间内进行消化道重建，这为完全机器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合术的开展奠定了坚实基础。

3.1 完全机器人根治性全胃切除术的安全性与可行性 R0切缘阴性的扩展(D2)淋巴结清扫术是公认的可切除胃癌的最佳治疗选择。临床研究证实[7-8]，机器人辅助或完全机器人全胃或部分胃切除均能有效做到D2根治术。甚至部分争议性、难度更大的D2+手术也能顺利完成[9]。对比性研究结果表明[8,10-11]，机器人胃癌根治术在组织切缘方面均能达到R0；术后并发症发生率与传统腹腔镜手术差异无统计学意义，尤其手术相关并发症如吻合口瘘、出血，两种术式差异亦无统计学意义。本研究中，6例患者为早期胃癌，余者均为进展期，72例手术均获成功。我们认为，完全机器人根治性全胃切除术同样遵循胃癌根治术的基本原则，手术切除范围同开腹手术，完全能达到胃癌的D2淋巴结清扫范围，可完成No1、2、3、4sa、4sb、4d、5、6、7、8a、10、11p、11d、12a组的淋巴结清扫。本组中1例患者出现延迟性食管-空肠吻合口瘘，未发生十二指肠残端瘘等严重并发症及手术死亡病例。表明完全机器人根治性全胃切除术在技术上是安全、可行的。

3.2 完全机器人根治性全胃切除术的优势 全胃切除术后，由于食管离断后常回缩至膈肌平面以上，加之腹腔镜下行荷包缝合难度较高，因此传统腹腔镜下行食管空肠吻合极困难；而行小切口辅助消化道重建，受患者体形影响，对于肥胖、左肝叶肥大、肋弓夹角小或肿瘤位置较高的患者，往往较困难，有时为了手术的安全性，可能扩大切口[12]。而完全机器人下全胃根治术后的消化道重建则能较好地克服这个难题，首先，无需另做切口辅助重建，减少了组织的损伤；其次，原位操作可减小腹腔内其他脏器的干扰，机器人系统所提供的3D视野及灵活的操作器械可轻松的完成吻合。

尽管研究表明腹腔镜能完成D2淋巴结清扫术，但其在技术方面的要求较高。文献报道[13]，即使经验丰富的外科医生，行腹腔镜D2淋巴结清扫术也是一个较困难的过程。但机器人手术系统因存在独特优势，完成D2淋巴结清扫较容易[8]。同样，机器人手术系统对血管(如脾门血管)的精细处理也较传统开腹、腹腔镜手术更精准[14-15]。而且机器人手术系统的学习曲线较腹腔镜短[16]，术者能更快掌握此技术，使患者获益。

3.3 完全机器人根治性全胃切除术中消化道重建方式的选择 uncut Roux-en-Y吻合术是在Billroth Ⅱ联合Braun吻合的基础上，对胃-空肠吻合处的空肠输入袢加以阻断，使胆汁与胰液等无法通过胃-空肠吻合口的空肠输入袢进入残胃，未离断的空肠仍可将起源于十二指肠的起搏点冲动进行传导，同时降低了反流性胃炎与Roux潴留综合征的发生率[17]。因此，我们行完全机器人根治性全胃切除术时选择uncut Roux-en-Y食管空肠吻合进行消化道重建。与传统Roux-en-Y食管空肠吻合术相比，本研究结果显示术后消化道重建相关手术并发症较少。当然，本组患者行全机器人uncut Roux-en-Y重建的初步研究仍存在局限性：患者例数较少，术后随访时间较短，尚无法充分获知患者远期生活质量。同时，uncut Roux-en-Y重建未能推广的一个重要原因是部分患者会出现再通的情况。本组患者是否再通，也需要更长时间的随访。笔者认为，完全机器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合术只是完全机器人根治性全胃切除术后消化道重建的一种有益尝试，至于其合理的重建方式需要进一步验证。

3.4 完全机器人根治性全胃切除术面临的问题与挑战 (1)机器人手术时间较腹腔镜手术长。首先这与机器人系统需要额外的安装机械臂有关。Song等[14]报道，固定专人逐步熟练后，安装与拆卸机械臂的时间可大幅度减少。其次，完全机器人镜下缝合时间明显长于腹腔镜辅助切口行体外吻合的时间。第三，与术者机器人手术经验的积累有关，随着手术例数的增加，手术时间会明显缩短。(2)机器人手术费用较高。定期维护、昂贵的单次耗费是其主要的两大使用成本，这也是长期以来制约机器人手术进一步推广的原因之一。(3)对术中突发情况的处理存在一定困难，如动脉出血量较大时，会导致机器人视野模糊，有时很难进行有效、快速的止血。(4)缺乏触觉反馈。由于机器人缺乏灵敏的触觉反馈系统，术中术者用力过大，容易造成副损伤；对于肿瘤较小、侵犯程度较浅的患者，术中可能无法根据触觉准确定位病灶位置。对于这些患者，术中我们常规联合胃镜定位肿瘤位置，以指导手术切除。

综上所述，完全机器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合术应用于早期胃癌、经过选择的进展期胃癌，技术上是安全、可行的，可取得与开腹手术或腹腔镜辅助手术相同的疗效。本组72例患者近期效果良好，远期疗效仍在进一步随访与观察中。我们相信，随着机器人手术系统的完善及外科医生手术经验的积累，完全机器人根治性全胃切除+uncut Roux-en-Y吻合术具有更广阔的应用空间。

参考文献：

[1] Etoh T,Inomata M,Shiraishi N,et al.Minimally invasive approaches for gastric cancer-Japanese experiences[J].J Surg Oncol,2013,107(3):282-288.

[2] Mochiki E,Kamiyama Y,Aihara R,et al.Laparoscopic assisted distal gastrectomy for early gastric cancer:Five years' experience[J].Surgery,2005,137(3):317-322.

[3] Huscher CG,Mingoli A,Sgarzini G,et al.Laparoscopic versus open subtotal gastrectomy for distal gastric cancer:five-year results of a randomized prospective trial[J].Ann Surg,2005,241(2):232-237.

[4] Lee HH,Hur H,Jung H,et al.Robot-assisted distal gastrectomy for gastric cancer:initial experience[J].Am J Surg,2011,201(6):841-845.

[5] Smith CD,Farrell TM,McNatt SS,et al.Assessing laparoscopic manipulative skills[J].Am J Surg,2001,181(6):547-550.

[6] Lee SE,Ryu KW,Nam BH,et al.Technical feasibility and safety of laparoscopy-assisted total gastrectomy in gastric cancer:a comparative study with laparoscopy-assisted distal gastrectomy[J].J Surg Oncol,2009,100(5):392-395.

[7] Son T,Lee JH,Kim YM,et al.Robotic spleen-preserving total gastrectomy for gastric cancer:comparison with conventional laparoscopic procedure[J].Surg Endosc,2014,28(9):2606-2615.

[8] Patriti A,Ceccarelli G,Bellochi R,et al.Robot-assisted laparoscopic total and partial gastric resection with D2 lymph node dissection for adenocarcinoma[J].Surg Endosc,2008,22(12):2753-2760.

[9] Roviello F,Piagnerelli R,Ferrara F,et al.Assessing the feasibility of full robotic interaortocaval nodal dissection for locally advanced gastric cancer[J].Int J Med Robot,2015,11(2):218-222.

[10] Anderson C,Ellenhorn J,Hellan M,et al.Pilot series of robot-assisted laparoscopic subtotal gastrectomy with extended lymphadenectomy for gastric cancer[J].Surg Endosc,2007,21(9):1662-1666.

[11] Hyun MH,Lee CH,Kwon YJ,et al.Robot versus laparoscopic gastrectomy for cancer by an experienced surgeon:comparisons of surgery,complications, and surgical stress[J].Ann Surg Oncol,2013,20(4):1258-1265.

[12] 薛佩,郑民华.完全腹腔镜全胃切除术后的消化道重建[J].外科理论与实践,2014,19(3):266-269.

[13] Kim MC,Choi HJ,Jung GJ,et al.Techniques and complications of laparoscopy-assisted distal gastrectomy (LADG) for gastric cancer[J].Eur J Surg Oncol,2007,33(6):700-705.

[14] Song J,Kang WH,Oh SJ,et al.Role of robotic gastrectomy using da Vinci system compared with laparoscopic gastrectomy:initial experience of 20 consecutive cases[J].Surg Endosc,2009,23(6):1204-1211.

[15] D'Annibale A,Pende V,Pernazza G,et al.Full robotic gastrectomy with extended (D2) lymphadenectomy for gastric cancer:surgical technique and preliminary results[J].J Surg Res,2011,166(2):e113-120.

[16] Kang BH,Xuan Y,Hur H,et al.Comparison of Surgical Outcomes between Robotic and Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer:The Learning Curve of Robotic Surgery[J].J Gastric Cancer,2012,12(3):156-163.

[17] Zhang YM,Liu XL,Xue DB,et al.Myoelectric activity and motility of the Roux limb after cut or uncut Roux-en-Y gastrojejunostomy[J].World J Gastroenterol,2006,12(47):7699-7704.