学龄儿童川崎病急性期合并心肌梗死一例报告

李赫，程佶，尹晶△，胡坚

川崎病（KD）是一种病因尚不明确的、由全身血管炎症病变引发的儿童急性发热出疹性疾病，多发于5岁以下婴幼儿。KD并发巨大冠状动脉瘤（CAA）发生率不足1%［1］，发生心肌梗死（MI）概率更低，但病情凶险，且存在长期风险。近期我院收治1例8岁男童，在KD急性期即出现CAA伴MI，国内外罕见报道。本文介绍该例的临床表现及诊治经过，旨在提高对本病的诊疗水平。

1 病例报告

患儿 男，8岁。因发热1周，颈部肿物5d，球结膜充血1d，于2017年7月15日入院。患儿入院前1周出现发热，体温最高39.8℃，予退热药后降至正常，间隔4～5h复升。入院前5d出现左颈部肿物伴触痛，B型超声提示左侧颈部淋巴结肿大，考虑良性。予头孢唑肟抗感染2d、头孢曲松抗感染3d，仍有反复发热同时伴频繁吐泻，不能进食水。入院前1d出现双眼球结膜充血。入院查体：体温38℃，心率118次/min，呼吸28次/min，血压100/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），经皮血氧饱和度0.98。神志清楚，精神反应正常，四肢散在风团样皮疹伴痒感，卡痕处无红肿，双眼球结膜充血，无分泌物，口唇干红、舌乳头突出，颈软，双侧颈部多发淋巴结肿大，左侧为著，最大约2.5 cm×1.5 cm，伴触痛，心肺听诊及腹部查体未见异常，四肢活动自如，肛周潮红，手足无硬肿。入院当天血常规：血红蛋白130 g/L，白细胞计数24.78×109/L，中性粒细胞0.85，血小板309×109/L，C反应蛋白（CRP）＞200 mg/L，血沉81 mm/1h。血生化：白蛋白（ALB）38.2 g/L（正常参考值范围38～54 g/L，下同），丙氨酸转氨酶（ALT）114 U/L（9～50 U/L），天冬氨酸转氨酶（AST）110 U/L（15～40 U/L），γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）325 U/L（7～45 U/L），白细胞介素（IL）-6为200.7 ng/L（0～7 ng/L），心肌酶正常，肌钙蛋白I（cTnI）正常。心电图示窦性心律，ST段略压低。超声心动图示各心腔内径均在正常范围内，卵圆孔未闭，心包积液（微量），左侧冠状动脉主干内径约2.6 mm，右侧冠状动脉主干内径约2.9 mm，短轴缩短率（FS）35%，左室射血分数（LVEF）0.64。诊治经过：本例符合日本川崎病研究组和美国心脏病协会（AHA）制定的KD诊断标准。入院后即予以静脉用丙种球蛋白（IVIG）共计2 g/kg联合甲泼尼龙2 mg/（kg·d）抗炎及保肝、营养心肌等对症支持治疗。住院2d体温降至正常，皮肤、黏膜、淋巴结症状逐渐减轻，消化道症状缓解，逐渐恢复进食。住院第7天（病程第2周末）复查血常规血红蛋白138 g/L，白细胞计数20.97×109/L，中性粒细胞0.67，血小板495×109/L，CRP 16 mg/L；超声心动图示各心腔内径均在正常范围内，卵圆孔未闭，心包积液（微量），双侧冠状动脉主干扩张伴左侧巨大CAA，内径8 mm（图1）。增加口服阿司匹林和双嘧达莫。住院第8天晨起患儿诉胸骨后疼痛伴喘大气，上腹部不适，恶心、非喷射性呕吐1次，呕吐物含咖啡样物和少量血凝块。心电图示窦性心律，V4～6导联ST段弓背抬高。复查超声心动图示左心房、左心室扩大，FS 31%，LVEF 0.59，双侧冠状动脉主干扩张伴左侧巨大CAA。D-二聚体1.6 mg/L（0～0.3 mg/L）明显高于正常，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）正常。心肌损伤标志物：肌红蛋白（MYO）282 U/L（28～72 U/L），cTnI 0.43 μg/L（0～0.022 3 μg/L），肌酸激酶同工酶MB质量（CKMB mass）83.2 μg/L（0～5.04 μg/L）均明显升高，考虑存在急性心肌梗死（AMI）。加用低分子肝素钙（速碧林）抗凝，多巴胺、硝普钠、卡托普利改善心功能，磷酸肌酸钠营养心肌治疗。24h后患儿症状明显缓解，心电图ST段恢复正常，但存在T波改变，超声心动图示房室大小恢复正常，心功能正常，双侧冠状动脉主干扩张伴左侧巨大CAA如前。1周后心肌酶及心肌损伤标志物降至正常，停用低分子肝素钙，口服华法林0.1 mg/（kg·d）抗凝，同时监测出凝血，维持国际标准化比值（INR）在1.5～2.5。住院共20d，病情稳定出院。出院后第14天，复查超声心动图示左前降支巨大CAA体内见条梭状强回声影，考虑血栓。第18天行冠状动脉CT造影（CTA）示冠状动脉多发扩张及动脉瘤，前降支动脉瘤内血栓形成（图2）。随访至出院后6个月，目前心功能正常，继续抗凝治疗中，INR维持在1.5～2.0。

Fig.1 Echocardiography on the day 7 after admission图1 住院第7天心脏超声

Fig.2 CT coronary angiography(CTA)on the day 18 of discharge图2 出院第18天CT冠状动脉造影（CTA）

2 讨论

KD是一种影响全身小至中等动脉的急性、系统性血管炎，主要累及冠状动脉。KD冠状动脉病变的主要类型包括冠状动脉扩张、冠状动脉瘤、冠状动脉狭窄或闭塞等，通常累及部位依次为左前降支（LAD）近段、右冠状动脉（RCA）近段、左冠状动脉主干（LMCA）、左回旋支（LCX）、RCA远段及RCA与后降支汇合处，孤立的远端冠状动脉瘤罕见。对于KD并发巨大CAA的危险因素报道不一，主要包括男性、发病年龄小于1岁、不完全型川崎病、未接受或延迟接受IVIG治疗、IVIG耐药及发热持续时间长等［2］。本例患儿为8岁男童，超出了KD的高发年龄，有典型皮肤黏膜表现，同时伴有严重的消化道症状，在病程1周时给予大剂量IVIG及激素抗炎后出现CAA且并发血栓形成。

KD伴巨大CAA容易形成血栓性闭塞，引发MI甚至导致死亡［3］。本例患儿突发胸痛伴喘大气，诉上腹部不适伴呕吐，心电图示ST段弓背抬高，超声心动图示左心房、左心室扩大，心肌酶及心肌损伤标志物明显升高，符合AMI诊断，且随后超声及CTA证实血栓形成。心肌酶谱及心肌损伤标志物的变化对儿童AMI诊断具有重要意义，血清CK-MB、MYO、cTnI和血浆N端前脑钠肽（NT-proBNP）联合检测可为AMI的诊断提供重要参考［4］。而CTA检查是确诊血栓形成的重要影像学依据。故当患儿主诉胸痛、腹痛伴呕吐等症状，同时心电图提示ST-T异常时，应考虑发生AMI，应动态监测心电图、超声心动图及心肌酶谱，做到早期诊断和治疗［5］。

溶栓治疗对于巨大CAA伴血栓形成和MI的紧急处理是有效的［6］。本例患儿因存在上消化道出血症状，且发生AMI时超声心动图检查未发现血栓，未及时给予静脉溶栓治疗。但应用低分子肝素钙及华法林抗凝联合阿司匹林、双嘧达莫抗血小板聚集治疗后也取得良好效果。

最近一项研究显示，巨大CAA患者无论是否接受IVIG治疗，冠状动脉都很难恢复正常内径，且发生心脏缺血事件概率明显升高［7］。因此，当出现巨大CAA时除了给予阿司匹林和双嘧达莫抗血小板聚集治疗外，应推荐更强的抗凝治疗。Su等［8］分析了一系列有关CAA患儿使用阿司匹林或华法林长期疗效的文献，结果显示，与单独使用阿司匹林相比较，阿司匹林与华法林联合疗法可明显减低巨大CAA患儿发生冠状动脉栓塞或MI的概率。但在抗凝治疗过程中需注意监测凝血功能，维持PT在正常参考值的1～2倍，INR控制在1.5～2.5之间，否则需减量或停药［7］。因KD伴巨大CAA可能造成严重的长期后果，应长期随访。

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