脊髓损伤患者泌尿系感染的危险因素与病原学分析

庄卫生，张月兰，曹留栓，蔡西国，钱宝延

据报道，泌尿系感染(urinary tract infection,UTI)在脊髓损伤(spinal cord injury, SCI)患者所有并发症中位居首位[1]。泌尿系感染不仅给患者造成了巨大的经济损失，还会导致泌尿系结石、肾功能损害、

表1 脊髓损伤患者泌尿系感染相关的临床因素

泌尿系肿瘤发生，严重影响患者的预期寿命与生活质量，因此预防和减少UTI的发生尤为重要。本研究采取回顾性研究法，分析我科收治的237例SCI患者泌尿系感染的影响因素与病原菌，旨在进一步筛选SCI患者并发UTI的独立危险因素，为SCI患者UTI的防治提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月～2016年10月我科收治的SCI患者，辅助检查、病历等临床资料齐全。均符合泌尿系感染诊断标准[2]。依据脊髓损伤神经学分类国际标准(2011年修订版)来评定患者脊髓损伤的部位、损伤程度与分期[3]。排除临床资料不完整的患者，脊髓损伤前存在泌尿道畸形、结石、感染的患者；合并肿瘤、妊娠、结核、血液病、严重心肺脑肾疾患以及意识障碍的患者。根据上述标准，筛选出符合纳入标准的SCI患者237例，男159例，女78例，发生泌尿系感染者108例，占45.57%，其中男68例，女40例，平均年龄(49.38±12.1)岁，平均病程(39.35±18.64)d，颈部脊髓损伤32例，胸部损伤50例，腰部及马尾损伤26例，完全性损伤34例，不完全性损伤74例，休克期79例，恢复期29例；未发生泌尿系感染者129例，其中男性91例，女性38例，平均年龄(38.75±13.56)岁，平均病程(38.42±17.58)d，颈部脊髓损伤45例，胸部脊髓损伤46例，腰部脊髓及马尾损伤38例，完全性损伤53例，不完全性损伤76例，休克期33例，恢复期96例。

1.2 方法 综合文献研究报道[4-9]，及作者临床经验，选取患者的一般情况、SCI情况、基础疾病史、SCI前期治疗、并发症、排尿方式、膀胱护理、康复治疗等八大类33项相关因素，作为可疑危险因素进一步筛选分析，详见表1。查阅所有纳入患者病例资料，记录是否有无下述33种可疑危险因素，以及所有发生UTI患者尿培养结果，记录所培养出的病原菌、药敏及耐药结果。

著性差异的危险因素，然后将筛选出的有显著性差异的危险因素，采用多因素logistic回归分析法继续分析早期脊髓损伤患者并发泌尿系感染的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素logistic回归分析结果 早期SCI患者并发泌尿系感染的可疑影响因素单因素logistic回归分析结果显示，33个变量中，年龄≥50岁、合并其他部位感染、完全性脊髓损伤、留置导尿时间、糖尿病史、膀胱冲洗、脊髓损伤休克期、脊柱骨折、大剂量激素应用、健康教育、膀胱功能训练、无菌间歇导尿、饮水计划制定这14个变量可能与泌尿系感染有关。见表2。

表2初步筛选出的与脊髓损伤患者泌尿系感染相关的危险因素

项目βSEWald值P值OROR的95%CI年龄≥50岁0.6440.2417.1280.0081.9051.187～3.057合并其他部位感染1.4240.44910.0570.0024.1521.72～10.008完全性脊髓损伤1.2560.36511.8480.0013.5131.718～7.183留置导尿时间1.6290.6406.4800.0115.1001.45～17.879心脏病史0.9980.4105.9210.0152.7131.214～6.060糖尿病史1.9690.8036.0170.0147.1631.48～34.544膀胱冲洗1.2910.40410.2370.0013.6381.649～8.025脊髓损伤休克期1.0300.3687.8110.0052.8001.360～5.764脊柱骨折1.1390.4715.8400.0163.1221.240～7.862大剂量激素应用1.2480.38410.5680.0013.4841.641～7.394健康教育-1.1080.3649.2750.0020.3300.162～0.674膀胱功能训练-1.0520.4834.7500.0290.3490.136～0.899无菌间歇导尿-1.1970.4706.4990.0110.3020.120～0.758饮水计划制定-0.8170.3794.6430.0310.4420.210～0.929

2.2 多因素logistic回归分析结果 根据上述单因素分析结果，对患者留置导尿时间，按照≤2周、2～6周、≥6周进一步分层处理。利用多因素logistic回归法再次筛选早期SCI患者泌尿系感染的危险因素，最终筛选出的危险因素包括：年龄≥50岁、完全性脊髓损伤、脊髓损伤休克期、糖尿病史、脊柱骨折、大剂量激素应用、留置导尿2～6周、健康教育实施、无菌间歇导尿这9个，见表3。

表3 与脊髓损伤患者泌尿系感染相关的危险因素

2.3 病原学结果 共培养出病原菌133株，其中细菌126株，真菌7株。大肠埃希氏菌67株，肺炎克雷伯菌20株，阴沟肠杆菌6株，奇异变形菌、铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌各3株，粪肠球菌8株，屎肠球菌11株，白色念珠菌5株，雷氏普罗威登斯菌、金黄色葡萄球菌各2株，近平滑念珠菌、热带假丝酵母菌、表皮葡萄球菌各1株。见表4。

表4 脊髓损伤泌尿系感染患者病原菌分布

2.4 耐药结果分析 常见主要革兰阴性菌对喹诺酮类、复方磺胺、哌拉西林、氨曲南、庆大霉素、头孢二代等抗生素耐药率较高，其中培养出耐替加环素大肠埃希氏菌2株，产超广谱β-内酰胺酶(extended-spectrumβ-lactamases, ESBLs)菌1株，而对阿米卡星、碳青霉烯类、含β内酰胺酶抑制剂的抗生素耐药率较低，革兰阳性球菌则对青霉素、哌拉西林、头孢西丁、甲氧苄胺嘧啶、克林霉素、庆大霉素、阿米卡星等抗生素普遍耐药，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁等药物敏感。详见表5，6。

表5 主要革兰阴性菌耐药情况

表6 主要革兰阳性菌耐药情况

3 讨论

虽然在不同研究中，脊髓损伤患者泌尿系感染的独立危险因素有很大分歧，但大多研究认为脊髓损伤的严重程度、留置导尿时间、患者年龄等因素是发生UTI的独立危险因素[5-11]，与本研究结果基本一致，国外有研究认为男性是UTI的高危因素[5]，本研究却并未发现脊髓损伤患者中男性较女性更易发生UTI。此外本研究还表明患者的糖尿病史、损伤早期应用大剂量激素、持续留置导尿、脊髓损伤休克期是SCI患者UTI的独立危险因素，而无菌间歇导尿、接受过相应的健康教育则是UTI的保护性因素，UTI发生风险显著降低，与其他文献报道类似[12-13]。

本研究还发现脊柱骨折也是SCI患者发生UTI的危险因素，国外类似的研究报道也证实胸、腰椎骨折、多发伤等会增加UTI发生的风险[6-7]，这可能与脊柱骨折导致的脊髓损伤程度较重，而脊髓炎性、脱髓鞘性、血管性等因素导致的脊髓损伤程度相对较轻有关；同时脊柱骨折造成脊柱失稳，患者需要限制活动、长时间卧床，无脊柱骨折的患者则不需要卧床制动，而长期卧床更容易导致泌尿系感染[14]。SCI患者的糖尿病史也是发生UTI的重要危险因素，在剔除其他因素的影响后，将使SCI患者发生UTI的概率增加到原来的12.73倍，这可能与糖尿病患者本身泌尿系感染高发有关[15]。因此，建议针对患有糖尿病的SCI患者严格控制血糖水平，减少UTI的发生。本研究结果提示年龄≥50岁是SCI患者发生泌尿系感染的独立危险因素，年龄越大发生泌尿系感染的机率越高，这与文献报道的年龄是脊髓损伤后泌尿系感染的独立危险因素是一致的，可能与随年龄增加，患者体质变差，同时合并基础疾病增多有关。针对老年SCI患者，建议控制基础疾病，加强营养，改善体质，减少感染机会。

虽然有研究报道脊髓损伤患者大剂量激素冲击治疗导致的一系列并发症中，未有泌尿系感染的高发[16]，但我们的研究结果却提示脊髓损伤早期大剂量激素的应用是导致泌尿系感染的重要独立危险因素。基于大剂量激素治疗已不再建议作为外伤性脊髓损伤患者的常规和标准治疗，我们建议外伤性脊髓，如无特殊需要，应尽量避免大剂量激素的冲击治疗，以减少SCI患者泌尿系感染的机会。

本研究结果还发现接受神经源性膀胱知识的健康教育，对SCI患者的UTI的发生有一定的保护作用，UTI发生率显著低于未接受过健康教育的患者，国内也有研究报道也证实健康教育可以降低患者泌尿系感染的发生率[17]。中国康复医学会制定的《神经源性膀胱护理指南》，也建议对神经源性膀胱患者及其家属进行有目的、有计划的健康教育，增加患者对疾病知识和治疗方法的了解，减少UTI等并发症的发生。

患者尿培养结果显示，脊髓损伤患者泌尿系感染病原菌中革兰阴性菌占78.2%，革兰阳性菌占16.5%，真菌占5.3%。革兰阴性菌中最多见是大肠埃希菌，其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌，这与国内外其他研究类似；革兰阳性球菌中主要是屎肠球菌、粪肠球菌、金黄色葡萄球菌等，以屎肠球菌多见，与其他报道不太一致[18-19]。虽然真菌如光滑念珠菌、白色念珠菌等，并非泌尿系感染的主要致病菌，却是条件致病菌，在患者免疫功能低下、广谱抗生素的应用、长期留置导尿等条件下，也会导致SCI患者泌尿系感染[20]。尿培养结果显示真菌所致泌尿系感染，主要以白色念珠菌为主，也有热带假丝酵母菌和近平滑念珠菌感染患者。

药敏实验结果表明，导致脊髓损伤患者泌尿系感染的主要革兰阴性菌均对环丙沙星、左氧氟沙星等喹诺酮类抗生素耐药率非常高，尤其最常见的大肠埃希氏菌对左氧氟沙星的耐药率达86%以上，与文献报道是一致的[18-19]。因此，如无病原学证据，不建议临床医师把喹诺酮类抗生素作为经验用药的首选。主要革兰阴性菌对头孢他啶、头孢噻肟、哌拉西林也有较高的耐药率，而对阿米卡星、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等β-内酰胺酶抑制剂、比阿培南、亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素耐药率较低。主要革兰阳性菌对青霉素、克林霉素、阿米卡星、庆大霉素、苯唑西林、头孢氨苄、头孢西丁、甲氧苄胺嘧啶等药物耐药率较高，部分菌株耐药率甚至达100%，而对利奈唑胺、替考拉宁、万古霉素均敏感。

由于本研究是回顾性研究，部分患者未行尿流动力学检查以及相应的神经电生理检查，因此未能对纳入患者膀的胱功能进行精确的评估，也未能对患者当时的精神心理状态、营养状态等因素进行评估，而这些因素有可能与SCI患者发生UTI有一定的关系。并且纳入的患者仅是我科的住院患者，存在样本单中心的偏倚，而且由于样本量不足够大，未能对一些影响因素做更细的分层处理，因此研究结果可能存在一定的误差，有待进一步的开展多中心的、前瞻性研究，发现更多UTI感染的独立危险因素。

综上所述，本研究从患者一般情况、基础疾病史、脊髓损伤情况、脊髓损伤的前期治疗方法、康复治疗措施、排尿方式、神经源性膀胱护理措施与健康教育情况等多个方面，广泛筛选可疑的因素，先经初步的单因素logstic分析，后经多因素logstic分析，发现患者年龄≥50岁、留置导尿2～6周、糖尿病史、前期大量使用糖皮质激素治疗、完全性脊髓损伤、脊髓损伤休克期、脊柱骨折等因素是脊髓损伤患者泌尿系感染的独立危险因素，而健康教育与无菌间歇导尿是UTI的保护性因素。本研究结论对SCI患者的临床实践有一定的指导意义，建议根据上述研究结果，采取针对性措施，预防UTI的发生，减少SCI患者的并发症，提高SCI患者的生存质量和预期寿命。针对脊髓损伤泌尿系感染患者，建议尽早行尿培养检查，根据药敏结果，合理选择抗生素，尽量减少细菌耐药的发生，应尽量避免盲目和经验性用药，这对预防和治疗脊髓损伤患者的泌尿系感染感染具有重要意义。

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