基于医联体的智慧健康养老综合服务信息模式构建

胡陶然

[提要] 目前，我国人口老龄化严重，居家养老仍承担绝大部分养老压力，但难以保证老人受到专业照料。针对此矛盾，我们搭建基于医联体的智慧健康养老新模式，使居家养老的老人得到医疗资源保障，并探讨该模式发展的阻碍与未来发展方向。

关键词：居家养老；智慧健康；医联体

中图分类号：C913.7 文献标识码：A

收录日期：2018年3月14日

随着社会老龄化问题的加剧，养老困境日渐凸显。目前养老院难以满足养老需求，因而养老方式仍以居家养老为主，但又难以保证老人能受到全天候医疗照料。在新兴技术的支持下，结合日渐成熟的医联体构建新型养老模式已势在必行。我们以此为背景搭建了基于医联体的智慧健康养老新模式，将“重治疗轻预防”改为“重预防辅治疗”。创造以家庭为主体，养护中心、医联体等提供实时医疗资源保障。

一、功能设计

（一）概述。基于医联体的智慧健康养老综合服务平台的线上信息流向与线下活动的联系如图1所示。（图1）

从线上信息流向来看，平台以信息流连接家庭、养护中心、医联体三个主要部分，这三个部分的用户分别通过家庭端、养护中心端、医联体端上传数据与需求到信息平台，同时平台接收来自其他部分的用户的信息反馈。

信息流在三个主要部分之间进行传递的同时，也会在流向信息平台之后，同步流到子女端（为希望实时了解家中老人健康及活动状况的家庭用户的亲人设计的用户端）。此外，如果养护中心与医联体向家庭提供服务时有费用产生，可以向银行端发起支付请求，与银行端连接的信息平台会将请求信息发送给子女端，待子女确认核实付费情况进行支付，银行会将产生的费用直接从子女的账户转到发起支付请求的机构账号中。

为避免紧急信息传递出现拥堵造成延误，特设呼叫中心作为与信息平台平行的信息中转中心，负责传输家庭端与医联体端的紧急信息，同时为家庭用户提供及时的指导。

从线下活动来看，主要有两种途径，一种是家庭端的用户不经过信息传递，直接发起活动；另一种是家庭、养护中心、医联体分别通过线上发送信息的方式，向其他部分发起提供线下活动的需求，从而引发其他部分用活动给予回应。

（二）基本功能

1、日常数据上传及异常情况处理。老人在家中，通过终端设备如智能手环、血压计等进行日常数据采集，包括但不限于血压、血脂、血糖、心率、机体静态时长等医疗所需数据，用于监测突发性的、可以通过前期数据分析结合科学养护进行预防的疾病，如脑卒中等心脑血管疾病。同时，老人的地理位置信息也将通过GPS定位功能传输到信息平台。

数据采集后，及时通过与智能终端和信息平台相连的机顶盒等设备将数据上传，在云平台进行存储，方便随时调用分析。

数据上传后，经过信息平台进行二次传输，传输到医联体端后，先由基层医疗机构对数据进行初步分析，正常数据建档存储；异常数据在医联体中层层上传，由治疗某种疾病的专门医疗机构对其进行专业化的精准分析，如血压、血脂、血糖等数据偏高者有患心脑血管病的风险，其全部数据将上传至二级医院或三级医院，由专人分析，生成分析报告再传到信息中心为每名老年人准备的电子健康档案中存档，对其中的数据及时更新。

与轻微异常数据一同返回的，还有医生就每一位数据异常的老年人提出的养护建议，将通过信息平台传到家庭端机顶盒、智能终端以及子女端，便于子女在家中对老人尽到恰当的照料义务。

如有表明老人可能已患病的重度异常数据，医联体将会及时通过信息平台与家庭端和子女端进行联系，说明情况，同时建议将老人接到医联体指定医院进行治疗。子女和老人同意后，可以选择由医联体提供接送服务或自行前往医院就医。待老人病情稳定后，医联体会和养护中心联系，将老人转移到养护中心进一步看护，同时将老人的转诊数据及时通过信息平台同步到子女端，便于子女了解情况。

如有表明老人患病风险较大的中度异常数据，医联体将会及时与家庭端和子女端进行联系，说明情况，同时建议将老人接到养护中心进行看护，并将分析报告和医嘱在养护中心备案。子女和老人可选择自行前往养护中心，或要求养护中心提供接送服务。养护中心会派专人对老人进行一定时间（由医生决定，结合实际情况灵活调整）的监护照料，期间老人的数据照常上传。待情况稳定后，即可将老人接回家中，同时子女会收到响应信息，及时了解情况。养护期间，若老人数据异常或病情加重，养护中心将直接与医联体取得联系，远程会诊或将老人转入相应醫院进行治疗。

2、紧急情况处理。呼叫中心主要负责处理紧急数据，相对信息平台要更为快速。若老人各种数据正常，但在家中突然感觉不舒服，且不能自主缓解，可通过智能终端上的紧急呼救功能寻求帮助。家庭端发出的求救信号将直接通过呼叫中心传到医联体端，同时将消息在信息平台备份。医联体收到信号后会迅速采取措施，及时派人前往老人家中救护。同时，呼叫中心会在医联体派出的救护人员到达之前，与家庭端的老人保持联系，由具有专业急救知识与技能的人员在线上进行急救指导，稳定老人情绪，指导其采取恰当的急救措施，控制病情。而在紧急信息传递的过程中，信息平台作为数据存储中心，同时将求救、急救信息同步发送到子女端，将之前存储在云平台的老人基本医疗数据传递到呼叫中心与医联体，供急救指导人员与医院医生参考，省去重新检查的时间，提高急救效率。

3、日常需求与满足。在家中养老的老人在日常生活中可能会产生临时需求，此时可以通过智能终端的相应模块上传需求信息，信息平台会将数据传到对应机构，将有专人上门为老人提供所需服务。对于有用药需求的老年人，医联体会定时提供送药服务，按照医嘱按时将老人所需药物送至老人家中，既省去排队购药时间，为老人提供方便，同时也能保证用药的连续性。

4、自主就医与养护。老人在家中上传的日常数据正常，但是感觉身体不适时，可联系医联体，自主就医，经检查无碍可选择去养护中心看护或者回家静养。家中子女或者老人的看护人有事外出，长时间不在家，导致无法照料老人时，可以联系养护中心，将老人送到有专人看护的机构，便于子女安心外出。

5、费用及支付。对于家庭端在医联体、养护中心、呼叫中心进行的数据上传与分析、线下派专人救护、急救指导、日常叫护工上门服务、线上自主订药或者机构定时送药等活动中产生的费用，由提供服务的机构提出支付请求同时说明费用产生详情，将数据上传到信息平台，再将其发送到服务的接收方，经接收方核实确认后，第三方支付平台或银行将直接将费用由支付方账户转到收款方账户，无需各个用户端接触，通过信息平台与银行端实现快捷收付款。扣款完成后，支付方与收款方会再次收到扣款成功提示。

（三）补充功能。老人日常可能忘记按时吃药，信息平台会根据老人健康档案中的信息定时提醒老人吃药。智能终端可以借助网络和机顶盒，不通过信息平台直接将家庭端与子女端连接，进行类似语音与视频通话的功能，方便联络。由此形成医联体、养护中心、家庭三部分紧密结合的“医护养”模式，线上实时进行信息的传递，线下及时采取恰当的行动，全方位保证老年人的健康得到保障。

二、发展困境

（一）缺乏政策支持。法律和政策保障，对于新模式的推进至关重要，尽管目前已经有了相关的法律法规，但仍需要进一步丰富与细化。养老行业微利运营，需要政府在提供资金支持的同时，出台扶持政策，引导社会资金进入养老服务领域，吸引大型服务企业、大型互联网公司、大型医疗机构开展新模式下的养老服务项目。

（二）各个部门之间沟通不顺畅。新模式的主要部分分属于不同部门主管，按现行行政管理体制，养护机构属于民政部门管理，医联体属于卫生部门管理，各部门由于职能、机制、政策及标准不同，对养护机构与医联体之间的合作造成阻碍。

（三）用户对新模式的实用性持怀疑态度，接受度不高。老年人由于生活习惯与观念早已形成，缺乏使用智能产品的热情，甚至会产生排斥心理，在使用新模式配备的智能可穿戴设备时，不能使各种功能得到充分应用，大大降低了新模式的实用性；子女考虑到老人的情况后，也会对新模式的实用性持怀疑态度，这导致二者对新模式的接受度不高。

（四）用户难以充分信任分析结果。由于上传到信息平台的数据都是由智能可穿戴设备采集的，经平台初步分析结合医联体的专业医疗人员的详细分析得出分析结果，其分析过程尚未对用户公开，导致采集的数据与分析结果不能得到老人及子女的充分信任。

（五）用户对个人隐私能否得到有效保护存在顾虑。由于老年人的基本信息、病情、家庭情况、地理位置等都会层层传输，如何保障隐私数据的绝对安全也是用户普遍关注的问题。一旦泄露，将会带来严重的安全隐患。而且老年人群体是各类不法分子重点关注的人群，使得智慧养老服务的信息安全问题比其他领域更为重要。

（六）养老服务工作者专业化程度不足。缺乏从事老年人医疗护理的专业人才成为养护机构和医联体面临的共同问题。老年人是一个特殊的社会群体，需要得到格外的照料和关爱，但目前养老服务工作者多为下岗后再就业人员及外来就业人员，总体文化水平不高，缺乏系统的培训，专业化程度较低，缺乏对岗位认同的职业精神。经济待遇较低影响了他们的工作积极性，也难以吸引专业人员加入。

三、展望

（一）政府应为新模式构建创造良好的外部环境。良好的政策导向是保证新模式建設完善的基础。政府应该根据新模式的目标定位尽快出台意见规划，对具体实施方案加以明确。各级政府应根据本地实际情况制定配套的规划。同时，鉴于目前政府管理分工体系不利于新模式的推行，地方政府可以打破原有的管理格局，成立专门的养老服务领导小组，促进养老服务相关部门的合作与沟通，包括促进数据共享与建立统一的政策评估标准，尽快建立起信息平台与配套机构。

（二）增大新模式的宣传推广力度。鉴于多数用户对新模式的了解程度不高，有关部门应对有养老需求的家庭集中进行介绍，详细讲解使用方法。对于养护中心、医联体等其他重要部分，应鼓励他们加入。

（三）数据采集标准化，分析过程透明化。智能可穿戴数据采集设备是科技高度集成的产品，是养老产业发展的重要物质支撑。应尽快完善智能养老设备用品产业政策对生产制造企业采取扶持政策，并通过制定相关政策标准，规范智能可穿戴数据采集设备的生产，并对产品进行集中测评，增加采集数据的信度。另一方面，实现数据分析过程透明化，使用户可以在存疑时申请查看分析过程，减轻顾虑。

（四）健全信息平台检测标准。为有效保护用户的个人隐私的绝对安全，要加大对拟投入使用信息平台的检查力度，制定统一的检测标准，对数据交换中心信息平台以及与之相连的各种通道进行安全性检测，存在安全隐患的产品不能投入使用。

（五）加大专业人员培训力度，建立评估体系。教育部门要加大养老行业医护人员的教育培训，提高养老服务的专业水平。同时，要规范养老服务人员的管理制度，逐步建立起养老机构服务人员的资格认证、职称评定体系，鼓励和支持更多更优秀的人才投身养老服务业，不断扩大从业人员队伍，逐步提高养老服务的专业化水平。

主要参考文献：

[1]张旭.医养结合养老模式研究[J].赤峰学院学报（哲学社会科学版），2014.3.

[2]吴玉霞，沃宁璐.我国智慧养老的服务模式解析——以长三角城市为例[J].宁波工程学院学报，2016.28.3.

[3]梁永郭，段春颖.社区居家养老模式的现状及展望[J].吉林广播电视大学学报，2013.4.