品管圈在提高老年患者肠镜检查肠道准备成功率中的应用

郭美霞，许小兵，李敏利，杜 青，戴子娟，张晓晓，张晓华

南京军区总医院干部消化内科，江苏 南京 210002

老年患者是结直肠肿瘤高危人群，确诊依赖于肠镜检查，而肠镜检查的成功与否取决于肠道准备质量。经过对南京军区总医院干部消化内科肠镜检查肠道准备现状调查发现，肠道准备成功率仅57%，亟待提高。品管圈(quality control circle, QCC)作为一种质量改进工具，近年来不断在医院管理中得到应用和推广，成为推动医疗护理质量持续改进的有效管理方法[1-2]，因此，我科成立了QCC小组，旨在提高我科老年患者肠镜检查肠道准备成功率。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年3月至2016年9月在我科行电子结肠镜检查需肠道准备的老年患者，以QCC开展为时间节点，分为实施QCC前(65例)和QCC开展后(73例)，共纳入138例患者，因部队离休干部特点，入组患者均为男性，平均年龄86.1岁，两组年龄相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 成立QCC小组：自愿的方式组成“肠治久安”圈，共7名成员，年龄24～56岁。

1.2.2 主题选定：召开圈会，头脑风暴，从患者角度出发，以打分评价的方法进行主题评价，分别从上级政策、可行性、迫切性、圈能力四个方面进行评价，“提高老年患者肠镜检查肠道准备成功率”确定为活动主题，总分最高20分。

1.2.3 计划拟定：依据QCC十大步骤内容，遵循PDCA循环法，将质量管理分为四个阶段，即计划(plan)、执行(do)、检查(check)、调整(action)。确定每一步骤的具体时间，通过甘特图拟定计划。

1.2.4 现状把握：依据我们的主题绘制流程图，确定问题的关键环节，头脑风暴制作查检表，查检2016年3月至2016年6月我科65例老年患者肠镜检查肠道准备情况，其中肠道准备失败28例，成功率为57%，分析数据绘制柏拉图(见图1)，其中未无渣饮食、药物使用不当为两项改善重点。

图1 改善前柏拉图 Fig 1 Pareto before improving

1.2.5 目标设定：依据公式设定目标

目标值=现况值-改善值

=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)

目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力

=57%+(1-57%)×82%×70%=81.7%

1.2.6 解析与对策拟定：(1)全面原因分析：全体圈员运用头脑风暴法找出可能存在的问题原因，绘制鱼骨图。全体圈员从“可行性、迫切性和圈能力”三个维度对原因进行评分，共确定6项要因，即家属不重视、患者不按医嘱进食、医师未告知、药效不佳、患者短期内大量饮水困难、药房药品准备不足。

(2)真因验证：将上述要因制作查检表，依据“三现”原则。分析验证所得数据并绘制柏拉图(见图2～3)，确定“家属不重视、患者不按医嘱进食、医师未告知、药效不佳、患者短期内大量饮水困难、药房药品准备不足”6个真因。

1.2.7 对策拟定：(1)完善患者宣教制度：① 制作统一制式的肠镜检查知情同意书。② 肠道准备期间及检查期间要求家属陪同。③ 制作图表、书面表格加强宣教。④ 加强心理疏导。

(2)制作肠镜检查肠道准备套餐医嘱，制度严格的交接班制度：① 制作套餐医嘱。② 完善交接班制度。

图2 无渣饮食真因验证柏拉图Fig 2 Pareto of validation of true cause of slag free diet

图3 药物使用不当真因验证柏拉图Fig 3 Pareto of validation of true cause of improperuse of drugs

(3)医师定期加强学习肠道准备相关专业知识，完善评估制度：① 以书面的形式告知患者服药及饮水方法。② 选择饮水量较少的药物。③ 评估患者，个体化选择泻药。④ 加用辅助用药。

1.3评价指标(1)名词定义：按肠道清洁度判定分级标准，肠道准备达到Ⅰ级、Ⅱ级者判定成功。Ⅰ级：肠腔内清洁，基本无粪水，肠管萎陷；Ⅱ级：肠腔内很少稀黄色粪水，无胀气；Ⅲ级：肠腔内少量稀便或粪水，明显胀气；Ⅳ级：肠腔内大量粪便。(2)患者肠道准备成功率。(3)未无渣饮食比例。(4)药物使用比例不当。

1.4统计学处理采用SPSS 13.0软件进行统计学分析。计数资料采用四格表χ2检验，计量资料采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1有形成果(1)QCC实施后，入选肠道准备共73例，其中11例失败，成功率为(73-11)/73=85%，老年患者肠道准备成功率从57%提高到85%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。(2)未无渣饮食从每周14例降至每周5例。(3)药物使用不当从每周9例降至每周4例。

2.2圈员各方面能力效果圈员和谐度、解决问题的能力、责任心、沟通协调能力、自信心、团队凝聚力、积极性及对QCC手法的掌握等各方面能力均有明显提高，并绘制成无形成果改善前后雷达图(见图4)。

图4 无形成果改善前后雷达图Fig 4 Radar chart of invisible results before and after improving

3 讨论

QCC是由相同、相近或互补的工作群体自发组成数人一圈的小团体，通过轻松愉快的现场管理方式，应用简易统计手法，分析解决工作中的实际问题，以提高工作质量[3-5]。QCC在临床/保健等卫生系统应用广泛，但在改善肠镜检查肠道准备成功率方面尚未见报道，因此我科自愿成立QCC，提高老年患者肠道准备成功率，从而提高结直肠息肉等病变确诊率。

QCC活动有效提高老年患者肠道准备成功率，使得肠镜检查时能清晰地观察肠壁黏膜，有效提高检查效率，明显降低肠镜检查漏诊率。肠道准备成功率提高到85%。QCC活动有助于提高医务工作人员的集体荣誉感，提高集体解决问题的能力，增强主人翁意识，有效地提高工作积极性，在活动过程中能激发圈员的潜在能力，制定标准，落实规范，有利于提高团体素质，更好地为患者服务。

[1] JOSEPH N M, SISTLA S, DUTTA T K, et al. Ventilator-associated pneumonia: a review [J]. Eur J Intern Med, 2010, 21(5): 360-368. DOI: 10.1016/j.ejim.2010.07.006.

[2] 刘庭芳. 我国医院品管圈活动综述[J]. 中国医院管理, 2015, 19(7): 1-3.

LIU T F. Review on QCC of Chinese hospitals [J]. Chinese Hospital Management, 2015, 19(7): 1-3.

[3] 张幸国. 医院品管圈活动实战与技巧[M]. 杭州: 浙江大学出版社, 2010: 151.

[4] 刘庭芳, 刘勇. 中国医院品管圈操作手册[M]. 北京: 人民卫生出版社, 2012: 1-2.

[5] CHEN P, YUAN T, SUN Q, et al. Role of quality control circle in sustained improvement of hand hygiene compliance: an observational study in a stomatology hospital in Shandong, China [J]. Antimicrob Resist Infect Control, 2016, 5: 54. DOI 10.1186/s13756-016-0160-1.