盐酸右美托咪定对小儿扁桃体、腺样体切除术中应激反应的影响

罗 玲,王 春

扁桃体、腺样体切除术是小儿慢性扁桃体炎、腺样体肥大的主要治疗方式之一[1]。手术患儿由于年龄小、体重轻，身体自身功能发育不成熟，各种代偿功能低下等因素，其手术耐受力较弱，手术过程中容易出现应激反应，手术的麻醉具有一定的特殊性[2]。因此，如何运用合适的麻醉方法和麻醉药物来调控小儿围术期的应激反应已成为当前临床亟待解决的热点问题[3-4]。盐酸右美托咪定是一类化学结构与依托咪酯相似的咪唑类衍生物，具有镇静、镇痛、抗焦虑和抗交感的作用[5-6]。虽然目前国内未明确指出可应用于手术患儿，但国外有大量研究指出，其对围术期的应激反应有一定影响，具体作用机制并未阐明[7-8]。本研究对扁桃体、腺样体切除术患儿全麻期间应用盐酸右美托咪定，旨在探讨其对手术患儿围术期应激反应的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年9月—2016年3月于上海市儿童医院择期行扁桃体、腺样体切除术患儿72例。纳入标准：①均结合临床表现及相关医技检查明确诊断，均符合手术适应证；②患儿家属均了解研究内容和目的，明确治疗风险，自愿签署知情同意书，且经本院医院伦理委员会审核通过。排除标准：①不符合上述纳入标准者；②合并心脏、脑、肝脏等重要器官功能障碍及造血系统等原发疾病、原发免疫缺陷疾病；③近期有上呼吸道感染者；④发育异常或有智力障碍者；⑤不能配合本次研究完成评估结果者。根据治疗方式分为研究组与对照组，每组36例。研究组男19例，女17例，年龄2～10(5.79±1.63)岁，体重12.8～25.8(18.6±2.5)kg；其中腺样体切除术16例，扁桃体切除术20例。对照组男20例，女16例，年龄3～11(5.62±1.71)岁，体重13.1～26.3(18.8±2.3)kg；其中腺样体切除术17例，扁桃体切除术19例。2组性别、年龄、体重等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所选患儿术前均禁食、禁饮6～8 h，手术开始前30 min肌内注射苯巴比妥(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381)5 mg/kg，阿托品(江苏涟水制药有限公司，国药准字H32020166)0.01 mg/kg。入手术室后，在局麻下快速建立静脉通路，并留置静脉针，静脉注射丙泊酚(Fresenius Kabi AB，国药准字J20080023)2 mg/kg+咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025)0.1 mg/kg，待患儿安静入睡后，连接心电监护仪和脑电双频指数(BIS)监测仪监测心率、平均动脉压(MAP)、脑电双频谱指数(BIS)、血氧饱和度(SpO2)等生命体征，打开静脉微量注射泵。研究组麻醉诱导前10 min泵入盐酸右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)负荷剂量(2 μg/kg)，随后持续泵入0.5 μg/(kg·h)；对照组麻醉诱导前10 min给予等量的生理盐水溶液持续泵入。2组均采用相同药物进行麻醉诱导，麻醉诱导给予静脉注射丙泊酚1～2 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869)0.15 mg/kg，瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197)0.5 μg/kg，3 min后在可视喉镜下完成气管插管，接Ohmeda麻醉机容量控制模式通气，潮气量10 ml/kg，维持PETCO2于35～40 mm Hg。麻醉维持：研究组给予静脉注射盐酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)、丙泊酚4～6 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持续泵入；对照组给予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)、瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持续泵入。

1.3观察指标 观察记录2组麻醉诱导前即刻(T0)，气管插管即刻(T1)，上开口器(T2)，手术结束即刻(T3)，拔管即刻(T4)这5个时间点的临床指标(包括心率、MAP)和血清应激反应标志物[包括血清白介素-6(IL-6)、血糖(GLU)、血清肾上腺素(E)和皮质醇(COR)]。所选患儿均于5个时间点分别抽取动脉血2 ml，置于抗凝管中，在4℃条件中以3000 r/min的速度离心10 min，取上清液分装于Eppendorf管中并标记，置-80℃冰箱冷冻保存，待测。GLU采用快速血糖仪进行测定，血清IL-6、E和COR均采用美国贝克曼库尔特有限公司生产的UniCel DxI 800全自动免疫发光分析仪通过酶联免疫吸附试验(ELISA)进行检测，试剂盒均由北京福瑞生物工程公司提供，具体操作严格按照试剂盒使用说明进行。并观察记录2组患儿呼吸恢复时间和拔管时间。

2 结果

2.1不同时点心率、MAP比较 2组内T0、T1、T3、T4时心率比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组T1～T4时点心率和MAP均低于对照组(P<0.05)；对照组T1～T4时点的心率和MAP均明显高于T0时点(P<0.05)。研究组T1和T4时点心率、MAP高于T0时点(P<0.05),T2和T3时点与T0时点比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2术中不同时点应激反应指标水平 研究组不同时点GLU水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。研究组T1、T2、T4时点GLU水平低于对照组(P<0.05)；对照组T1、T2、T4时点GLU水平高于T0时点(P<0.05)。研究组T1、T3、T4时点E、IL-6和COR水平均高于T0时点和对照组(P<0.05)。对照组T1、T3、T4时点E、IL-6和COR水平均明显高于T0时点(P<0.05)。见表2。

表1 2组择期行扁桃体、腺样体切除术术中不同时点心率、平均动脉压比较

注：研究组给予静脉注射盐酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持续泵入；对照组给予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持续泵入；与对照组同时点比较，aP<0.05；与T0时点比较，cP<0.05

表2 2组择期行扁桃体、腺样体切除术术中不同时点E、IL-6、GLU和COR水平比较

注：研究组给予静脉注射盐酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持续泵入；对照组给予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持续泵入；E为血清肾上腺素，IL-6为白介素6，GLU为血糖，COR为皮质醇；与对照组同时点比较，aP<0.05；与T0时点比较，cP<0.05

2.3术后苏醒时间及拔管时间比较 研究组术后苏醒时间与拔管时间均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组择期行扁桃体、腺样体切除术术后苏醒时间

注：研究组给予静脉注射盐酸右美托咪定0.2～0.4 μg /(kg·h)，丙泊酚4～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持续泵入；对照组给予丙泊酚5～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼10～20 μg/(kg·h)持续泵入

2.4术后不良反应 研究组有2例出现心动过缓，自行缓解，不良反应发生率为5.56%，对照组未出现明显不良反应。

3 讨论

慢性扁桃体炎、腺样体肥大是小儿鼾症的主要病因，严重影响其通气功能，长期不予治疗可能会造成小儿神经系统、生理系统发育迟缓，甚至持续反复的上呼吸道感染会导致风湿热等免疫系统疾病[9-10]。目前，临床对于小儿慢性扁桃体炎、腺样体肥大的有效治疗方式主要是扁桃体、腺样体切除术，但由于咽喉部神经支配丰富，加上小儿心理、生理和疼痛承受能力均较成人差，手术配合度低，容易在术中产生较强的应激反应，引起血流动力学的改变，易致严重不良反应[11-12]。有研究表示，在小儿外科手术过程中，麻醉效果是决定手术能否继续进行和达到预期治疗效果的关键[13]。

应激反应是指机体受到外界刺激或内部损伤而出现的以交感神经兴奋和丘脑下部-垂体前叶-肾上腺皮质功能增强为主要特点的一种保护性代偿反应[14]。手术应激是应激现象中较特殊的一种，是许多外科患者主要应激源[15]。应激反应在早期主要表现为肾上腺髓质分泌儿茶酚胺增加及交感神经活动的增强，导致机体免疫功能的抑制、内分泌和代谢的变化。适度应激对机体是有保护性作用的，但长期或高强度的应激反应，会使患者产生焦虑、抑郁、恐惧等负面情绪，对患者术后恢复有极大影响[16]。

COR是机体重要的糖皮质激素，其水平的高低可以体现机体应激反应的程度，是临床反映应激反应大小的重要敏感指标。IL-6是神经-内分泌-免疫功能系统中的一种重要介质，同时也是机体创伤后早期应激的关键因子，一般在手术后2 h其水平会明显升高，在24 h后到达峰值，峰值的水平与创伤程度有关。应激引起的血糖增高与内分泌-代谢的变化、胰岛素分泌相对性减少和胰岛素抵抗(IR)等多方面因素有关。E主要作用于α受体和β受体，可导致胰岛素分泌抑制而胰高血糖素分泌增加，同时可通过组织器官内α1受体促进机体的糖异生。盐酸右美托咪定具有较强的镇痛、镇静及抗交感作用，是一种新型的高选择性α2肾上腺素能受体激动剂。现代药理学研究表明，盐酸右美托咪定的镇静作用主要是激动了脑干蓝斑区的α2受体，镇痛作用主要是作用于脊髓和蓝斑核，同时该药可减弱机体对刺激的应激反应，由于半衰期较短，对呼吸影响轻微，无明显呼吸抑制的不良反应[17]。本研究结果显示，研究组T1～T4时点心率和MAP均低于对照组，T1、T3、T4时点E、IL-6和COR水平均低于对照组，T1、T2、T4时点GLU水平均低于对照组。提示盐酸右美托咪定能更有效抑制麻醉和手术引起的应激反应，减少应激激素的分泌。本研究结果还显示，研究组术后苏醒时间与拔管时间均短于对照组，研究组有2例心动过缓自行缓解。提示盐酸右美托咪定对患儿呼吸功能的影响轻微，有利于小儿气管导管早期拔除及可用于高呼吸道风险的小儿的镇静，同时并不显著增加术后不良反应发生率，安全性较高。

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