右美托咪定不同给药方式对膝关节炎全膝关节置换术后镇痛效果及炎性反应的影响

何 桃，陈洪文，杨 毅，秦志均

膝关节炎是目前临床最常见骨关节炎之一，其致病原因及具体发病机制尚未完全阐述清楚[1]。近年来，随着医学技术进步和发展，多种治疗药物及方案逐渐被人们所接受，其中关节置换术在目前临床的应用逐渐广泛化，但有资料显示，大部分患者经膝关节置换术后均存在着疼痛不适，且由于手术过程中的多种刺激可导致患者术后呈现不同程度的炎性反应，故减轻患者术后疼痛以及炎性反应是目前临床的研究热点[2-3]。有研究报道，右美托咪定是临床全麻或局麻时的一种辅助用药，其可稳定血流动力学和降低围术期并发症发生率[3-4]，且有文献证实右美托咪定1.0 μg/kg混合局麻药行外周神经阻滞，可以延长局麻药的镇痛时间，适用于术后镇痛[5]，适量的右美托咪定肌内注射对于手术患者术后疼痛也具有一定的镇痛效果，但二者临床价值比较的相关报道较少[6-7]。本研究回顾性分析184例行全膝关节置换术治疗的膝关节炎患者临床资料，旨在探讨右美托咪定不同用药方式对全膝关节置换术后镇痛效果及炎性反应的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 选取2015年1月—2016年1月雅安市中医医院收治的膝关节炎184例。纳入标准：①均符合2005年世界卫生组织(WHO)中膝关节炎明确诊断标准[8]；②均符合膝关节置换术治疗指征；③本研究经医院伦理委员会批准；④所有纳入研究者均知晓本研究并签署知情同意书。排除标准：①伴有原发性心、肺、肝、脑等器官疾病者；②入院前服用镇痛药物治疗者；③存在股神经阻滞禁忌证和神经肌肉疾病者；④存在精神沟通障碍者。男106例，女78例，年龄50～80(64.58±9.64)岁，病程为1～5(4.86±2.34)年，病变部位：左侧98例，右侧86例，按照ASA分级标准[9]：Ⅰ级102例，Ⅱ级82例。根据给药方法分为A组94例和B组90例。2组性别、年龄、体质量指数、ASA分级和病变部位比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组行全膝关节置换术的膝关节炎临床资料比较

注：A组在麻醉诱导前静脉泵注右美托咪定1.0 μg/kg，B组予以右美托咪定1.0 μg/kg肌内注射

1.2方法 所有患者完善术前准备后开通外周静脉，进行常规静脉诱导后行气管插管，术中采用七氟醚、丙泊酚、舒芬太尼及罗库溴铵进行麻醉维持，在静吸联合全麻下行单侧全膝关节置换术。手术顺利结束后将患者妥善安置于麻醉恢复室，密切监测患者生命体征等病情变化。2组在麻醉诱导前均在超声(索诺声有限公司)引导下行股神经阻滞。A组在麻醉诱导前15 min内静脉泵注右美托咪定(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20110097)1.0 μg/kg；B组予以右美托咪定1.0 μg/kg(2 ml)行股四头肌起始部肌内注射。股神经阻滞方法：取平卧位，选择腹股沟入路，采用平面内技术直视下进针，用药液把股神经包裹起来，呈“甜圈征”，注药时需注意回抽。

1.3观察指标 比较2组术后第一次使用镇痛泵时间，术后24 h镇痛泵内舒芬太尼用量及疼痛情况，并检测2组术后C反应蛋白(CRP)、白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)的水平，且记录2组治疗过程中不良反应的发生情况。疼痛情况采用视觉模拟量表(VAS)评分法对患者的关节疼痛症状进行评估，总分为10分，得分越高表明其疼痛越严重[10]。检测方法：所有患者在检测当天清晨于空腹状态下抽取静脉血液5 ml，采用3000 r/min离心，通过酶联免疫吸附法(ELISA)检测CRP、IL-6和IL-10水平[11]。

2 结果

2.1术后情况 A组术后第1次使用镇痛泵的时间较B组明显延长，且术后24 h舒芬太尼用量较B组减少，术后疼痛较B组减轻，2组术后疼痛较术前减轻，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

2.2炎性因子水平 术后A组CRP、IL-6和IL-10水平低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组手术前后CRP、IL-6和IL-10水平比较差异无统计学意义(P>0.05),B组术后炎性因子水平均高于术前(P<0.05)。见表3。

2.3不良反应 A组发生不良反应6例(6.38%)，其中高血压、低血压和心动过缓各2例，B组出发生4例(4.44%)，其中高血压2例，低血压和心动过缓各1例。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组不良反应均给予对症处理后好转。

表2 2组膝关节炎全膝关节置换术术后情况比较

注：A组在麻醉诱导前静脉泵注右美托咪定1.0 μg/kg，B组予以右美托咪定1.0 μg/kg肌内注射；与术前比较，aP<0.05

表3 2组膝关节炎全膝关节置换术前后相关炎性因子水平比较

注：A组在麻醉诱导前静脉泵注右美托咪定1.0 μg/kg，B组予以右美托咪定1.0 μg/kg肌内注射；与术前比较，aP<0.05

3 讨论

近年来，随着手术患者的不断增多，右美托咪定的应用逐渐广泛化，随之给药方法不断多样化[12]。根据以往资料可知，静脉给药、肌内注射以及混合局麻药一起用于外周神经阻滞是右美托咪定在临床上用于术后镇痛最常用的给药方式，但关于其最适合的给药方式尚未见明确报道[13-14]。

有学者提出，右美托咪定通过静脉给药可导致患者出现低血压和心动过缓等[15]。另一方面，由相关药物学研究可知，右美托咪定在静脉给药后其药物清除半衰期为2 h，主要通过肝脏代谢，在体内停留有效时间仅为3.86 h，故在手术结束后通过静脉给药的右美托咪定在体内停留时间较短，从而对术后维持长时间的镇痛效果有着一定的影响[16-17]。本研究结果显示，A组术后第1次使用镇痛泵的时间较B组延长，术后24 h使用舒芬太尼的剂量少于B组，术后疼痛较B组减轻。提示通过静脉给药的右美托咪定混合局麻行外周神经阻滞对全膝关节置换患者可延长术后镇痛时间，符合既往研究结果[18]。考虑原因可能为右美托咪定经肌内注射进入机体后，血药浓度达峰所需时间为60 min，可以较快被代谢掉而损失药效，而曾有药物学研究显示，0.25%罗哌卡因20 ml在行股神经阻滞后患者术后镇痛时间一般维持在8 h左右[19-20]，由此看来，右美托咪定肌内注射在延长罗哌卡因股神经阻滞术后镇痛持续时间方面无明显临床意义，故静脉给药可能更为合适。除此之外，曾有文献报道，右美托咪定的不同给药方式对手术患者术后的应激炎性反应均有不同的影响[21]。结合以往临床资料可知，膝关节置换术创伤较大，术中刺激及术后疼痛均可导致患者体内炎性应激反应的发生，从而促进炎性因子的大量释放[22]。本研究结果显示，A组术后炎性因子水平低于B组，可能与镇痛作用有关，镇痛时间越长，患者疼痛程度相对较轻而对机体刺激较小，从而减少炎性反应的发生和炎性因子的释放[23]。本研究结果显示，2组不良反应发生率比较差异无统计学意义，且经对症治疗后均缓解或好转，与以往报道结果一致[24]，提示右美托咪定静脉泵注具有一定的安全性。

综上所述，静脉给药右美托咪定混合罗哌卡因行股神经阻滞对维持全膝关节置换术患者术后镇痛时间更长，且可一定程度缓解或减弱患者术后炎性反应状态，可作为临床首选给药方式。但本研究所选样本含量过小及研究时间过短，尚存在不足之处，可加大样本含量和延长研究时间进一步探讨。

[参考文献]

[1] Li J, Wang H, Dong B,etal. Adding dexmedetomidine to ropivacaine for femoral nerve block inhibit local inflammatory response[J].Minerva Anestesiologica, 2017,83(6):148-150.

[2] 谢小娟,樊冬梅,齐朋伟.右美托咪定对感染性休克患者术后免疫功能及炎症因子的影响[J].国际免疫学杂志,2016,39(1):34-37.

[3] 潘路平,沈文生,许晓齐,等.右美托咪定不同用药方式对全膝关节置换术患者术后镇痛的影响[J].中国新药与临床杂志,2017，36(6):353-356.

[4] 何非,鲍永娟,吴丽,等.右美托咪定混合罗哌卡因局部用药对全膝关节置换术患者止血带相关高血压的防治效果[J].中华麻醉学杂志,2015，35(12):1431-1434.

[5] 吴焘,张国秋,张广源,等.氨甲环酸不同给药方案对全髋关节置换类风湿关节炎患者预后的影响[J].解放军医药杂志,2016,28(7):86-91.

[6] 徐永成,祝平,张建楠,等.右美托咪定预处理对全膝关节置换术后连续股神经阻滞镇痛效果的影响[J].江苏医药,2016,42(18):2004-2006.

[7] 戚小航,孙东辉,刘沁爽,等.不同剂量右美托咪定联合喷他佐辛对老年膝关节置换术病人脑氧代谢平衡与血流动力学影响[J].实用老年医学,2017，31(5):469-472.

[8] Zhang J， Wang Z， Wang Y，etal. The effect of dexmedetomidine on inflammatory response of septic rats[J].BMC Anesthesiol, 2015,15:68.

[9] 张晓红,杨旺燕,傅润乔.地佐辛复合不同剂量右美托咪定在老年双膝关节置换术中的应用效果研究[J].现代中西医结合杂志,2016,25(14):1578-1580.

[10] 张建楠,柳娇,徐敏逸,等.右美托咪啶辅助连续股神经阻滞对膝关节置换术后镇痛的影响[J].中国医师杂志,2016,18(4):501-504.

[11] 焦顺成,申海波,杜立,等.全膝关节置换术围术期多模式超前镇痛的临床效果观察[J].解放军医药杂志,2015,27(9):64-68.

[12] 朱富祖,白毅平,卓帅,等.右美托咪定对老年患者髋关节置换围术期炎症反应和肾脏功能的影响[J].中国现代医学杂志,2017，28(10):98-102.

[13] 金鑫,金超,周艳瑾.右美托咪定对老年患者髋关节置换术后认知功能障碍及围术期T淋巴细胞亚群的影响[J].中国药房,2016，27(2):242-245.

[14] 高洁,毕翻利.右美托咪定复合舒芬太尼对结肠癌术后镇痛效果及炎性反应的影响[J].实用癌症杂志,2017,32(1):87-89,93.

[15] 肖剑,罗星燎,李文昌,等.不同浓度右美托咪定对全身麻醉下胸腰椎体手术老年患者免疫与认知功能障碍的影响[J].检验医学与临床,2016,13(6):775-778.

[16] 金丹,白云,吴辉.右美托咪定辅助舒芬太尼镇痛对CPB下心脏瓣膜置换术后病人应激反应和炎性反应的影响[J].中华麻醉学杂志,2016,36(1):49-52.

[17] Yun S H, Park J C, Kim S R,etal. Effects of Dexmedetomidine on Serum Interleukin-6, Hemodynamic Stability, and Postoperative Pain Relief in Elderly Patients under Spinal Anesthesia[J].Acta Med Okayama, 2016,70(1):37-43.

[18] 高义,石磊,王俊霞,等.不同剂量右美托咪定对婴幼儿体外循环后炎性因子的影响[J].河北医药,2016，38(2):177-180.

[19] 焦顺成,曹立峰,杜立,等.膝关节骨性关节炎股骨远端旋转解剖标志变化及其临床意义[J].解放军医药杂志,2016,28(1):69-72.

[20] 王丽,林涵淼,邢珍,等.右美托咪定超前镇痛对体外循环下行心脏瓣膜置换术患者肺炎性反应的影响[J].山东医药,2017,57(28):57-59.

[21] 王民,杨永安,耿垚,等.右美托咪定对颈内动脉剥脱术患者术后认知功能及炎性反应的影响[J].安徽医药,2016,20(4):776-779.

[22] Tang C, Huang X, Kang F,etal. Intranasal Dexmedetomidine on Stress Hormones, Inflammatory Markers, and Postoperative Analgesia after Functional Endoscopic Sinus Surgery[J].Mediators of Inflammation, 2015,2015(6):939431.

[23] 何绮霞,卢燕,莫坚,等.不同剂量右美托咪定静脉泵注对切痂植皮术烧伤患者炎症反应的影响[J].山东医药,2016，56(1):89-91.

[24] 戎小萍,杨秋红,翁海燕,等.不同剂量右美托咪定对妇科腹腔镜围手术期血流动力学及等的影响[J].中国妇幼健康研究,2017,28(2):190-193.