两种不同全冠对2型糖尿病患者牙周组织的影响

王文玲 申秀梅 王志滨 李雅娟 李梅霞 李咏梅

糖尿病可影响涉及多个器官和组织，其中与口腔疾病也密切相关，多项研究已表明糖尿病是牙周病的一个重要风险因素[1，2]，而牙周病也被称为糖尿病的“第六大并发症”[3]。对于有患牙需要进行全冠修复的糖尿病患者来说，选择何种修复体对牙周的健康影响较小、能尽量降低牙周病的发生风险，是医患共同首先考虑的问题。本研究选择临床上常用的钴铬烤瓷冠和CAD/CAM纯钛烤瓷冠进行了观察，对比这两种不同全冠对具有牙周病高风险的2型糖尿病患者牙周组织的影响，为糖尿病患者这一特殊人群合理地选择不同全冠修复提供临床参考。

资料和方法

1.病例选择：选取2011年1月～2014年12月于邯郸市第三医院口腔修复科需要全冠修复的2型糖尿病患者30例（患牙34颗），其中男18例（患牙23颗），女 12例（患牙11颗），年龄 41～59岁，平均46.2±5.3岁。随机分为2组，其中17颗为钴铬合金烤瓷冠修复，17颗为CAD/CAM纯钛烤瓷冠修复。病例纳入标准：①患者被诊断为2型糖尿病1年以上，病情经口服降糖药物控制稳定，糖化血红蛋白（HbA1c）含量介于7.0%和8.0%之间[4]，用药量近期无明显变化，无其他系统性疾病。②患者因牙体缺损、牙体隐裂、畸形牙、变色牙等原因需要全冠固定修复，修复前已进行完善的牙体治疗，牙周组织健康或仅有轻度牙龈炎，口腔内无黏膜急性炎症及黏膜病。③患者口腔卫生习惯好，戴入全冠后至1年复查期间未行牙周治疗。④所有患者依从性好，均了解本次研究的目的，自愿参与并签署知情同意书。

2.治疗方法：所有患者冠修复前由专人常规进行全口牙洁治术治疗，并进行口腔卫生宣教，全口洁治后2周，由同一名口腔修复医生对两组患牙分别进行钴铬烤瓷冠和CAD/CAM纯钛烤瓷冠修复。患牙牙体预备按照烤瓷冠预备要求进行操作，其中肩台均位于龈下约0.5mm。常规排龈、硅橡胶二次印模法取模、比色、送义齿加工中心由同一技师制作完成，颈缘设计均为混合颈环。临床上由同一名修复医师试戴、调牙合、抛光、树脂粘接剂粘接，完成两组冠修复治疗。

3.牙周状况检查及评价指标：所有患者由同一名医生在冠修复前、修复后6个月、12个月分别对两组患牙牙周指数检查并记录结果。检查项目包括：菌斑指数（plaque index，PLI）、牙龈指数（gingival index，GI）、出血指数（bleeding index，BI）和探诊深度（probing depth，PD）4项牙周临床参数[5]。其中PLI采取Silness和Löe的标准即目测加探查的方法；其余各牙周指数每牙检查6个位点，即唇、舌侧各检查近中、中央、远中，取6个位点检查数据的平均值作为最终的记录结果。

4.空腹血糖及糖化血红蛋白的测定：在冠修复后定时监测，药物控制稳定，无糖尿病并发症发生。

5.统计分析：利用SPSS13.0统计软件对数据进行分析，数据呈正态分布且方差齐，计量资料以均数±标准差（±S）表示。对两组修复前和修复后的不同时间段的自身比较采用单因素方差分析和SNK检验；对钴铬组和纯钛组两者之间的比较采用两样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

30例患者共34颗患牙修复后纳入研究，钴铬组和纯钛组各17颗。修复后12个月时一名纯钛组患者糖化血红蛋白达9.7%，将其剔除。最终钴铬组17颗、纯钛组16颗患牙修复后完成实验。

所有入选者血糖均在内科医生指导下定期检测并指导用药，经口服降糖药物控制稳定，虽然高于正常人但达到宽松的血糖控制标准[4]，整个试验期间每三个月监测糖化血红蛋白结果表明两组差别无统计学意义。

修复前后钴铬组、纯钛组牙周临床指标的测量结果见表1。

表1 修复前后两组牙周指数的比较（±S）

表1 修复前后两组牙周指数的比较（±S）

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纯钛组在修复前、修复后6个月和12个月时的各项临床牙周参数在不同时间段相比经统计学分析P＞0.05，认为各时间段差异均无统计学意义。

钴铬组三个时间段相比差异有统计学意义（P＜0.05）；SNK 两两比较显示，冠修复后 6、12个月时各牙周指标数值均高于修复前，差异有显著性意义（P＜0.05）；修复后 6、12个月之间相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

纯钛组与钴铬组相比，修复前两组各牙周指数指标数值无显著性差异（P＞0.05），修复后6、12个月时两组相比各牙周指数均有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

烤瓷冠为目前口腔固定修复中应用最为广泛的全冠修复体，其中贵金属烤瓷冠由于价格昂贵，口腔临床尤其是基层临床尚难以大量应用，而镍铬合金烤瓷冠因镍铬具有致敏性、细胞毒性及龈缘染色等不良反应[6]也逐渐淡出全冠修复，目前钴铬烤瓷冠和具有自身特点的CAD/CAM纯钛烤瓷冠成为价格相对较低的非贵金属烤瓷冠的代表而广泛应用。

对于牙周组织而言，糖尿病和烤瓷冠均有可能对其健康状况产生影响。糖尿病作为全身因素通过多种机制使牙周病发生的几率及严重程度增加，目前我国2型糖尿病患者牙周病的患病率有研究表明为51.4%[7]。本研究所有纳入对象在入选时的初始牙周情况均为Armitage1999年推荐的牙周炎诊断标准中的0级即牙周健康和牙龈炎，经牙周基础治疗后2周检测各牙周指数表明两组受试者在基线时相比均无显著性差异，同时所有患者糖化血红蛋白白在1年内的监测期间经降糖药物控制稳定，在此基础上观察了两种不同烤瓷冠在相同的糖尿病高牙周病风险下对牙周组织的影响情况。

烤瓷冠作为局部因素对牙周组织的影响主要有以下几个方面：修复材料、修复类型、修复体的边缘适合性、冠外形轮廓，邻面接触等[8]。本研究中所有烤瓷冠均设计合理、技工制作标准合格及临床备冠戴冠操作正规，避免了冠外形和邻接不良等其他原因。烤瓷冠颈部（尤其是舌侧）的内冠金属材料部分暴露于口腔环境中，与唾液和龈沟液接触发生化学腐蚀和电化学腐蚀后金属离子的析出是造成对牙周组织刺激及损伤的主要原因。苏俭生等研究结果显示在钴铬合金烤瓷冠修复12个月后，血糖正常的患牙龈沟出血指数和龈沟液量升高[9]。而糖尿病患者的唾液和龈沟液与正常人相比即使在牙周正常时成分亦有较大改变[10]，因而不同烤瓷内冠金属材料对糖尿病牙周组织的影响可能与血糖正常患者有所不同。本研究结果显示，在不同时间段自身相比时，在修复后6及12个月CAD/CAM纯钛烤瓷冠各牙周指数与修复前无明显差异，而钴铬烤瓷冠修复后6、12 个月与修复前相比 PLI、GI、BI、PD 指标数值均高于修复前，表明对于2型糖尿病患者来说，当牙周微环境因血糖升高而改变并且处于牙周炎高风险状况时，患牙CAD/CAM纯钛烤瓷冠修复后的一定时间内对牙周组织影响甚微，而钴铬烤瓷冠对糖尿病患者牙周健康有一定的影响。

纯钛和钴铬合金作为烤瓷冠内冠常用金属虽然同属于非贵金属类别，但是钛金属在有氧环境下极易形成稳定的表面氧化膜，有强绝缘性并且能防止氧渗透和金属离子的析出，因而耐腐蚀性很强对正常牙周组织影响极小。钴铬合金在口腔环境中适宜的酸碱度和各种活跃离子的共同作用下可发生一定的腐蚀反应，并释放出金属离子[11]，可引起牙周生理不良反应。而离子的析出还使金属表面粗糙度增加，更容易使菌斑集聚[12]，本临床实验结果得出在糖尿病患者冠修复后6、12月时，钴铬组的菌斑指数均高于纯钛烤组，表明在口腔高糖环境下钴铬烤瓷冠较纯钛烤瓷冠更易于菌斑的附着而引起牙周的损伤。此外全冠边缘适合性与牙周组织密切相关，修复体边缘与牙预备体边缘的线性适合程度不良时，易于菌斑附着或者易于发生粘接剂的溶解而致边缘渗漏，最终导致牙周的损伤。本实验纯钛烤瓷冠的制作是利用CAD/CAM技术，即将纯钛切削形成内冠，之后将专用瓷粉熔附于内冠之上完成，而研究表明CAD/CAM系统制作的金属基底冠边缘适合性明显优于铸造法制作的基底冠[13]。因此本研究从多个牙周指标观察到在糖尿病患者特定的口腔环境中，钴铬烤瓷冠与CAD/CAM纯钛烤瓷冠相比对患牙的牙周组织的健康影响较大，除了材料自身不同的的影响，边缘适合性较差也考虑为原因之一。

1 Renata SL，Nicole MM，Jyotika KF，Oral health and type 2 diabetes.Am JMed Sci，2013，345（4）：271-273.

2 Mohamed HG，Idris SB，Ahmed MF，et al.Association between oral health status and type 2 diabetes mellitus among sudanese adults:a matched case-control study.PLoS One， 2013， 8（12）：e82158.

3 Löe H.Periodontal disease:The sixth complication of diabetes mellitus.Diabetes Care，1993，16（1）:329-334.

4 Bailey CJ，Aschner P，Del Prato S，et al.Individualized glycaemic targets and pharmacotherapy in type 2 diabetes.Diab Vasc Dis Res，2013，10（5）：397-409.

5 孟焕新，牙周病学.第四版.北京:人民卫生出版社，2012:129-134.

6 Yfantis C，Yfantis D，Anastassopoulou J，et al.Analytical and electrochemical evaluation of the in vitro corrosion behavior of nickel-chrome and cobalt-chrome casting alloys for metalceramic restorations.Eur J Prosthodont Restor Dent，2007，15（1）:33-40.

7 黄青，高津福，王雅南，等.糖尿病与牙周病相关性的流行病学调查.牙体牙髓牙周病学杂志，2006，16（12）:698-701.

8 Labban N，Song F，Al-Shibani N，et al.Effects of provisional acrylic resins on gingival fibroblast cytokine/growth factor expression.J Prosthet Dent，2008，100（5）：390-397.

9 苏俭生，田芝娟，郭珊，等.三种铸造冠金属离子释放及其对细胞DNA损伤的实验研究.中华口腔医学研究杂志电子版，2008，2（1）：36-40.

10 张兰，丁岩，邓晓红，等.龈沟液中IL-1β与2型糖尿病和牙周病相关性的研究.临床口腔医学杂志，2013，29（4）：231-233.

11 De Aguiar SR，Nicolai M，Almeida M，et al.Electrochemical behaviour of a cobalt-chromium-molybdenum dental alloy in artificial salivas:Influence of phosphate ions and mucin.Biomed Mater Eng，2015，25（1）：53-66.

12 张任秀，郑元俐.全冠材料表面菌斑形成的影响因素.口腔材料器械杂志，2007，16（4）：194-196.

13 石旭旭，常靓，邹高峰.金属基底冠边缘的适合性:2种制作方法比较.中国组织工程研究，2014，18（25）：4014-4019.