心肌桥所致冠状动脉迂曲与冠状动脉粥样硬化的相关性分析

安际伟，赵新斌，赵鹤亮，周 伟

华北理工大学 附属医院CT室，河北唐山 063000

ActaAcadMedSin，2018,40(2)：151-157

心肌桥(myocardial bridge，MB)是冠状动脉的一种先天解剖变异，为胚胎时期原始小梁动脉网未能外移、部分冠状动脉被心肌包绕形成。已有研究证实MB近段粥样硬化发生率高于MB段及远段[1- 7]。冠状动脉走行迂曲作为冠状动脉常见的表现，其发生机制尚不明确，以往多归为先天变异[8]，近期研究认为可能是高血压引发血管重塑的结果[9]。为了应对高血压，冠状动脉血管延长以更好地适应管壁的张力，最终导致冠状动脉的迂曲，它可以降低冠状动脉硬化发生率及狭窄程度[10- 11]。MB也可使其近远段血管迂曲成角，即所谓“上下台阶”征象[12]。这两种不同成因下的冠状动脉迂曲所致冠状动脉粥样硬化的发生率及狭窄程度有何差异鲜有研究。本研究应用256层螺旋CT冠状动脉成像(computed tomography coronary angiography，CTCA)，分析MB所致冠状动脉迂曲与冠状动脉粥样硬化的相关性。

对象和方法

对象选取华北理工大学附属医院2015年3月至2016年6月疑似冠心病经CTCA检查发现冠状动脉迂曲患者资料。纳入标准：患者的CTCA能够满足诊断要求，即图像清晰、无明显的运动伪影；冠状动脉单发迂曲；临床资料完整。排除标准：患者的CTCA不能满足诊断要求，即图像不清晰、有明显运动伪影；冠状动脉多发迂曲；患者曾有冠状动脉支架置入术或者冠脉搭桥手术病史；患者临床资料不完整。其中MB所致冠状动脉迂曲者88例，另选取同时期冠状动脉迂曲而无MB者88例作为对照组。记录入选者的临床资料(包括年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史、家族史、体质量指数)。

CTCA检查及图像处理应用Philips 256层螺旋CT，回顾性心电门控技术。双筒高压注射器以4～5 ml/s的流率经肘前静脉注入70～80 ml碘普罗胺(370 mgI/ml)，随后追加30～40 ml生理盐水。当感兴趣区(气管分叉下10 mm胸主动脉)达到阈值(120 HU)时自动触发扫描。检查时未控制患者心率，心率(73.4±8.6)次/min。扫描参数：管电压120～140 kV，管电流与曝光时间乘积800～1000 mAs，机架转速0.27 s/周，探测器准直0.625 mm×128。以层厚0.9 mm、间隔0.45 mm、矩阵512×512重建75%R-R间期(舒张期)数据，传至Extended Brilliance工作站进行容积再现、最大密度投影及曲面重组。

图像评价指标

MB诊断标准：心肌包绕血管 1/2 以上，而其近、远段均位于心外膜下脂肪组织[13]。其中血管表面有心肌覆盖称为完全MB，无心肌覆盖称为不完全MB[14]。

冠状动脉迂曲诊断标准：主干有3处或3处以上沿血管方向≥45°的弯曲[15]。符合此标准的冠脉节段定义为迂曲段，迂曲段之前的冠脉节段定义为迂曲前段，迂曲段之后的冠脉节段定义为迂曲后段。其中部分冠状动脉迂曲段一直延续到终远段，则认为不存在迂曲远段。冠状动脉迂曲程度分为轻、中、重度[11]。轻度迂曲：冠脉主干弯曲<180°；中度迂曲：至少1个弯曲≥180°；重度迂曲：至少两个连续弯曲≥180°。

冠状动脉狭窄程度判断：狭窄程度(%)=[(近端管腔直径+远端管腔直径)/2(理论值)-狭窄节段管腔直径(实际值) ]/[(近端管腔直径+远端管腔直径)/2(理论值)]× 100%。所有图像均由两名有经验的放射科医师共同审阅，意见不同时经过协商达到一致。

统计学处理应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。对MB组与非MB组研究对象的年龄及体质量指数行t检验；对两组研究对象的性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史及家族史行χ2检验。应用χ2检验比较MB组与非MB组整支冠状动脉、迂曲前段、迂曲段、迂曲后段冠脉粥样硬化发生率的差异；比较两组冠脉迂曲前段、迂曲段、迂曲后段狭窄程度的差异，P<0.05为差异有统计学意义。对不同迂曲程度分级中完全MB组、不完全MB组及非MB组迂曲前段冠脉粥样硬化发生率的差异应用χ2检验或Fisher确切概率法行两两比较，P<0.0167为差异有统计学意义。

结 果

MB组与非MB组患者的临床特征比较MB组与非MB组在年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史、家族史及体质量指数方面差异均无统计学意义(P均>0.05)(表1)。

表 1 MB组与非MB组患者的临床特征比较Table 1 Comparisons of clinical characteristics between MB group and non-MB group

MB：心肌桥

MB：myocardial bridge

冠脉迂曲的MB组与非MB组患者的性别分布MB组女性54例、男性34例，女性患者例数高于男性(χ2=9.091，P=0.030)，非MB组女性56例、男性32例，女性患者例数也高于男性(χ2=13.091，P=0.000)。

MB组与非MB组不同部位冠脉粥样硬化发生情况本研究迂曲段均发生于冠状动脉分支中远段，未收集到冠状动脉分支近段迂曲的病例。MB组整支(χ2=15.565，P=0.000)、迂曲前段(χ2=8.606，P=0.003)、迂曲段(χ2=13.475，P=0.000)、迂曲后段(χ2=4.314，P=0.038)冠状动脉粥样硬化发生率均低于非MB组，差异有统计学意义(表2)。其中非MB组有6例迂曲前段、迂曲段及迂曲后段均存在冠状动脉粥样硬化，1例迂曲前段及迂曲段均存在冠状动脉粥样硬化(图1、2)。

MB组与非MB组不同部位冠状动脉狭窄程度MB组迂曲前段(χ2=6.988，P=0.008)、迂曲段(χ2=10.050，P=0.002)及迂曲后段(χ2=4.314，P=0.038)轻度狭窄发生率均低于非MB组，差异有统计学意义。MB组迂曲前段、迂曲段、迂曲后段中重度狭窄发生率与非MB组比较差异均无统计学意义(P均>0.05)(表3)。

不同迂曲程度分级中完全MB组、不完全MB组及非MB组迂曲前段冠脉粥样硬化发生率完全MB组、不完全MB组及非MB组在轻度(χ2=20.408，P=0.000)、中度(χ2=8.379，P=0.015)及重度迂曲(χ2=7.444，P=0.024)中迂曲前段冠状动脉粥样硬化发生率差异具有统计学意义(表4)。其中完全MB组在轻度(χ2=13.526，P=0.000)及中度迂曲(Fisher确切概率P=0.015)中迂曲前段冠脉粥样硬化发生率低于非MB组，差异均具有统计学意义(P<0.0167)；而在重度迂曲(Fisher确切概率P=0.155)中两组比较差异无统计学意义(P>0.0167)。不完全MB组在轻度迂曲(χ2=9.167，P=0.002)中迂曲前段冠脉粥样硬化发生率低于非MB组，差异均具有统计学意义(P<0.0167)；而在中度(Fisher确切概率P=0.047)及重度迂曲(Fisher确切概率P=0.031)中两组差异均无统计学意义(P>0.0167)。完全MB组与不完全MB组在轻度(χ2=1.239，P=0.266)、中度(Fisher确切概率P=1.000)及重度迂曲(Fisher确切概率P=1.000)中迂曲前段冠脉粥样硬化发生率差异均无统计学意义(P>0.0167)。

表 2 MB组与非MB组不同部位冠脉粥样硬化发生情况的比较(n)Table 2 Comparisons of the incidence of coronary atherosclerosis in different sites between MB group and non-MB group(n)

AR：右前侧；LAD：左前降支；FL：左足侧；P：后部；R：右侧

AR：anterior right；LAD：left anterior descending；FL：foot left；P：posterior；R：right

图1心肌桥所致冠状动脉迂曲，箭头示左前降支中段心肌桥

Fig1Coronary artery tortuosity caused by myocardial bridge，the arrow shows myocardial bridge in the left anterior descending artery

RAF：右前足侧

RAF：right anterior foot

图2冠状动脉迂曲无心肌桥，箭头示迂曲前段粥样硬化

Fig2Coronary artery tortuosity without myocardial bridge，the arrow shows coronary atherosclerosis of the anterior segment of tortuosity

表 3 MB组与非MB组不同部位冠状动脉狭窄程度比较(n)Table 3 Comparisons of the degree of coronary stenosis at different sites between MB group and non-MB group(n)

表 4 不同迂曲程度分级中完全MB组、不完全MB组及非MB组迂曲前段冠脉粥样硬化发生率比较(%)Table 4 Comparison of the incidence of coronary atherosclerosis of the anterior segment of tortuosity in complete MB group，incomplete MB group，and non-MB group based on the degree of tortuosity(%)

讨 论

冠状动脉粥样硬化的形成受多种因素影响，如年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟史、家族史及体质量指数等，本研究MB组与非MB组在上述方面差异均无统计学意义(P均>0.05)，从而避免了这些因素对研究结果的干扰。其中虽然性别差异在两组间无统计学意义，但在两组内均表现出了性别差异，无论是MB所致冠脉迂曲还是非MB组，女性所占比例均高于男性，且差异均具有统计学意义(P均<0.05)，与李庆啸等[10]、Li 等[11]研究结果一致。推测可能与女性心脏较男性偏小有关。

国内外学者已对MB近段粥样硬化发生率较高形成共识，其机制是收缩期MB压迫冠脉，使血管近段压力升高、血流紊乱、切应力减低、内皮细胞发生损伤，导致动脉粥样硬化形成[16]。而本研究显示MB所致冠状动脉迂曲者其近段动脉粥样硬化发生率较无MB者低，且差异具有统计学意义，原因可能是冠状动脉迂曲降低血管内过高的压力，改善血管内血流动力学，从而减轻血管的损伤。已有学者证实MB段由于MB的压迫，血流切应力升高，内皮细胞出现适应性反应，反而保护内皮细胞；MB远段则因为MB对收缩期血流的控制处于低压状态，也较少发生动脉粥样硬化[16]。而本研究显示MB引发冠脉迂曲者迂曲段及后段冠状动脉粥样硬化发生率均低于无MB者，表明MB对冠状动脉迂曲者迂曲段及后段同样发挥保护作用。同时冠状动脉迂曲使得血管延长以更好地适应管壁的张力。所以MB与冠状动脉迂曲两者可能有协同作用，使冠状动脉粥样硬化发生率进一步降低，进而MB组整支冠状动脉粥样硬化发生率也降低。

因为冠脉狭窄程度≥50%可归为冠心病，所以本研究以狭窄程度50%为界，将对象分为无狭窄、轻度及中重度狭窄来分析。有学者认为迂曲的冠状动脉会降低狭窄发生率[10]。而本研究显示MB组与非MB组迂曲前段、迂曲段及迂曲后段冠脉中重度狭窄发生率差异无统计学意义，只是冠脉轻度狭窄发生率中MB组低于非MB组，差异有统计学意义(P<0.05)，表明虽然MB与冠状动脉迂曲两者协同可能会降低冠状动脉粥样硬化发生率，但只能有限地减少冠脉轻度狭窄发生率，而对具有临床意义的冠脉中重度狭窄发生率影响不大。

已有研究证明MB分型可对近段冠脉粥样硬化产生影响，即完全MB较不完全MB近段冠脉粥样硬化发生率高[12]。而冠脉迂曲程度也可影响粥样硬化[15]。本研究以冠脉粥样硬化发生率最高的迂曲前段为例，进一步分析不同冠脉迂曲程度中MB分型对其的影响，结果显示完全MB组与不完全MB组在不同冠脉迂曲程度中迂曲前段冠脉粥样硬化发生率差异均无统计学意义(P>0.0167)，进一步表明冠脉迂曲可缓解血管内的高压，以血管的迂曲改变管壁的张力，使得完全MB所致的高冠脉粥样硬化发生率降低。本研究还显示完全MB组在轻度及中度迂曲，不完全MB组在轻度迂曲中迂曲前段冠脉粥样硬化发生率均低于非MB组，差异均具有统计学意义(P<0.0167)，这也进一步表明MB与冠脉迂曲对保护血管可能有协同作用，降低了MB尤其是完全MB所致的近段高冠脉粥样硬化发生率。因文献报道MB长度对近段冠脉粥样硬化形成无影响[12]，故本研究未分析MB长度与迂曲前段冠脉粥样硬化发生率的关系。

本研究还存在许多不足之处，如收集的病例数相对较少，两组迂曲后段均未收集到中重度狭窄的病例，因此尚需收集更多病例进一步研究。此外，在对冠状动脉粥样硬化狭窄程度的判断中没有与金标准即冠脉血管造影进行对照，对研究结果可能会造成一定的偏倚。

综上，与非MB者相比，MB尤其是完全MB所致冠状动脉迂曲者冠状动脉粥样硬化发生率较低，冠脉轻度狭窄发生率也较低，但其与冠脉中重度狭窄发生率无相关性。

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