多层螺旋增强CT对轻度消化道出血性疾病的诊断价值

温晓玲，王 丽，宋晓琴，张 志，朱晓芳，吴少平

1四川大学 华西第四医院放射科，成都 610041 2成都医学院 第一附属医院放射科，成都 610500

ActaAcadMedSin，2018,40(2)：139-145

消化道出血是临床常见的急症，导致消化道出血原因很多，包括胃肠肿瘤、炎症、急腹症、血管畸形等，患病率和死亡率较高，及早明确出血原因和定位，是消化道出血性病变治疗的关键。目前临床多采用消化道内镜检出该类疾病，然而，多层螺旋CT具有快速扫描、空间分辨力高及后处理功能强大、非侵袭性检查等特点，在消化道出血疾病的诊断中已逐渐显示其优势，本研究旨在对确诊的35例轻度消化道出血病例增强多层螺旋CT(multi-slice spiral CT，MSCT)扫描的诊断结果与内镜检查及手术结果进行比较，探讨增强MSCT对轻度消化道出血疾病的临床诊断价值。

对象和方法

对象选取2010年6月至2016年5月增强MSCT检查的消化道出血患者35例，所有患者均经内镜检查或手术病理证实。其中男23例、女12例，年龄21～86岁，平均(49.5±14.8)岁。纳入标准：症状为呕血、黑便、血便、腹痛、腹胀，伴头晕、乏力等不适，大便隐血试验阳性；或伴实验室检查血红蛋白、红细胞计数与红细胞压积下降等表现。

多层螺旋CT检查前消化道准备检查前晚口服导泻剂复方聚乙二醇电解质散与温开水，进行肠道清洁准备，空腹12 h。怀疑胃、小肠病变患者，扫描前30～45 min均匀口服2.5%甘露醇1500～2000 ml，使胃、小肠充胀扩大，利于胃、小肠壁病变的观察。对8例疑急性期消化道出血者及3例不全性肠梗阻患者禁饮、禁食。同时，在扫描前20 min静脉注射山莨菪碱，以避免肠道蠕动伪影产生CT图像干扰。对3例不全性肠梗阻、2例前列腺肥大患者，禁用山莨菪碱。

扫描技术参数及图像后处理应用Siemens Sensation 16层或128层螺旋CT扫描，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘。经肘静脉注射非离子型对比剂碘海醇80～100 ml，速率 3～4 ml/s。扫描时间：动脉期25 s，静脉期60 s，延迟期180 s。扫描参数：120 kV，200 mA，层厚5 mm，层间距3 mm，准直宽度设置为0.75 mm。扫描时，要求患者屏住呼吸。对所得数据采用3D工作站对原始数据进行多平面重建，动脉期、门静脉期和延迟期薄层重建层厚为1 mm、层间距为1 mm，从多方位、多角度充分暴露病变部位，显示最佳效果的图像，多平面重建取软组织窗进行分析。

结 果

临床结果35例患者中胃、十二指肠溃疡及炎症4例(11.4%)，食管胃底静脉曲张破裂7例(20.0%)，胃癌3例(8.6%)，胃间质瘤3例(8.6%)，胃息肉1例(2.9%)，结肠恶性肿瘤5例(14.2%)，小肠间质瘤6 例(17.1%)，直肠癌2例(5.7%)，肠道Crohn病3例(8.6%)，空肠憩室合并出血1例(2.9%)，其中17例经消化道内镜、18例经手术病理证实，CT检出病变部位准确率为100%，CT诊断符合率为97.1%。其中，1例胃息肉CT未明确诊断，后经手术病理确诊。

增强MSCT表现及病理结果胃溃疡及炎症3例(8.6%)，增强MSCT表现为胃壁肿胀、增厚，邻近周围脂肪层模糊，肠壁动脉期、静脉及延迟期持续强化；其中2例胃溃疡合并急性期出血，增强CT检查见对比剂向外渗出(图1A、1B)，手术病理证实胃溃疡急性出血。

十二指肠溃疡及炎症1例(2.8%)，增强MSCT表现为十二指肠球部壁增厚、肿胀结构欠清，伴球部变形及周围脂肪密度增高；增强CT检查该区肠壁动脉期、静脉及延迟期持续强化。胃镜检查提示十二指肠球部溃疡伴炎变。

食管胃底静脉曲张破裂7例(20.0%)，增强MSCT血管成像表现为在门静脉高压的基础上，食管及胃底静脉明显迂曲、扩张，可伴胃冠状静脉、胃周静脉、脐周静脉、胆囊周围静脉、腹膜后静脉、奇静脉迂曲扩张等。

胃癌3例(8.6%)，增强MSCT表现为胃壁不均匀增厚、强化，形态不规则；明显强化，局部可形成肿块向腔内突出，胃腔变窄(图2A)，病理检查见腺癌细胞(图2B)。

胃间质瘤3例(8.6%)，小肠间质瘤6例(17.1%)，增强MSCT表现为腔内型4例，腔内外型5例，形态呈椭圆形，病灶2.1～5.3 cm，边界清楚或不清楚。病灶密度均匀或不均匀，可见囊变、坏死，增强后实性部分呈明显强化(图3A)，病理证实为间质瘤，灶性区域细胞丰富、活跃，部分细胞向神经分化(图3B)。

胃息肉1例(2.9%)，增强MSCT表现为胃体小弯侧局部软组织肿块影，病变3.8 cm×4.0 cm×4.3 cm，边界较清，基底较宽，见明显不均匀强化，其内见多发小灶性强化出血区(图4A)，CT未明确诊断，误诊为间质瘤伴出血。病理证实胃息肉伴出血(图4B)。

结肠恶性肿瘤5例(14.2%)，直肠癌2例(5.7%)，增强MSCT表现为肠壁不均匀局限性增厚、强化，浆膜面毛糙，局部可形成软组织肿块影突向腔内生长，肠腔变窄；可伴腹腔内脏器受累，腹腔内及腹膜后多处淋巴结转移。

肠道Crohn病3例(8.6%)，增强MSCT表现为节段性炎性肠病，以回肠末段肠管壁、结肠壁节段性增厚，肠壁见分层，并炎性强化，肠腔变窄；周围肠系膜密度增高、模糊，沿肠系膜血管束分布的淋巴结肿大；其中3例均伴发不全性肠梗阻征象，1例出现肠腔内炎症区对比剂局部外渗征象。

空肠憩室合并出血1例(2.9%)，增强MSCT表现为空肠局部向腔外小囊状突起，伴对比剂局部向外渗出(图5A、5B)。

图1男，86岁，反复黑便，增强CT横断面(A)及冠状面(B)示胃窦区域壁肿胀，局部见对比剂向外渗出(↑)，提示胃窦溃疡伴活动性出血，经手术病理证实

Fig1In a 86-year-old man with repeated melena，enhanced transaxial CT(A) and coronal CT(B) showed swelling of wall of gastric antrum，where the contrast agent was exudated outwards(↑)，suggesting that gastric antrum ulcer with active bleeding，which was confirmed by surgical pathology

A.增强CT横断面示胃壁不均匀增厚、明显强化，局部形成软组织肿块突向腔内(↑)，胃腔明显变窄；B.病理结果显示，胃体见低分化腺癌(含印戒细胞癌)(HE染色，×200)

A.enhanced transaxial CT showed uneven thickening and remarkable enhancement of the gastric wall，along with local formation of soft tissue mass protrusion(↑) and the narrowing of gastric cavity；B.pathology showed poorly differentiated adenocarcinoma(including signet ring cell carcinoma) in gastric body(HE staining，×200)

图2男，73岁，反复腹痛，黑便

Fig2A 73-year-old man with repeated abdominal-pain and melena

A.增强CT横断面示十二指肠降部占位性病变(↑)，明显均匀强化，边界清晰；B.病理结果显示十二指肠黏膜下间质瘤(HE染色，×100)

A.enhanced transaxial CT showed occupying lesions at the duodenal descending place(↑)；these lesions were uniformly enhanced，with clear boundary；B.pathology revealed duodenal submucosal stromal tumors(HE staining，×100)

图3男，38岁，反复腹痛，大便隐血试验阳性

Fig3A 38-year-old man with repeated abdominal-pain，in whom fecal occult blood test showed positive results

A.增强CT横断面示胃体小弯侧局部软组织肿块影，基底较宽，明显不均匀强化，其内见多发灶性出血强化区(↑)；B.病理结果显示胃体黏膜息肉样增生，诊断胃息肉伴出血(HE染色，×100)

A.enhanced transaxial CT showed local soft tissue mass shadow at the small curvature of the gastric body；the basement was wide，with obviously uneven enhancement，where multiple focal bleeding areas were visible(↑)；B.pathology revealed mucosal polypoid hyperplasia at gastric body，which was diagnosed gastric polyps with bleeding(HE staining，×100)

图4女性，66岁，反复黑便、呕血

Fig4A 66-year-old female with repeated melena and hematemesis

图5女性，72岁，反复黑便，增强CT横断面(A)及矢状位面(B)示空肠局部向腔外小囊状突起，伴对比剂局部向外渗出(↑)；手术病理结果证实空肠憩室并消化道急性出血

Fig5A 72-year-old female with repeated melena,enhanced transaxial CT(A) and sagittal CT(B) showed that parts of jejunum protruded outwards the cavity，with contrast agent exudating outwards(↑)；surgical pathology confirmed jejunum diverticulum and acute gastrointestinal bleeding

讨 论

消化道出血患病率和死亡率较高，应早期确诊出血部位，实施最佳治疗是关键。现今，在良好的胃肠道准备及扫描方案下，增强MSCT能清晰显示轻度消化道病灶形态及结构、病灶与周围解剖关系，甚至能借助对比剂外溢征象，直接显示出血点，确定出血位置及可能病因，尤其对内镜难以到达的消化道区域，如空回肠等，敏感性更高[1]，本研究主要探讨轻度消化道出血中的病因研究及多层螺旋CT在该类疾病中的临床应用。

消化道肿瘤性病变、肿瘤样病变的检出和定性：胃肠道肿瘤可源于胃肠道各层的肿块，常伴慢性或急性出血，临床上以反复腹痛、黑便或大便隐血试验呈阳性为主要表现。当前胃肠道肿瘤诊断虽以内窥镜检查为主，但内窥镜观察不到黏膜下的肿瘤组织和并发症的情况。MSCT不仅能观察胃肠道肿瘤的直接征象，如胃肠道腔内肿块、肠壁增厚、肠腔变窄等征象，还便于观察有无脏器及淋巴结转移、肠梗阻等合并症征象。有MSCT诊断胃脂肪瘤伴大量胃肠道出血、胃肠道梗阻、胃十二指肠套叠等合并症[2]以及胃间质瘤导致继发性肠道出血等[3- 4]。利用多层螺旋CT检查，可确定肿块的发生部位，并显示病变全貌，对恶性肿块还可确定局部有无侵犯或远处转移等[5]。本研究CT检出胃肿瘤性病变6例(17.1%)，结肠恶性肿瘤5例(14.2%)，小肠间质瘤6 例(17.1%)，直肠癌2例(5.7%)，其检出部位正确率为100%，病理符合率100%，可见增强MSCT对消化道肿瘤性病变具有较好的定位、定性诊断，对临床制定治疗方案均有重要的指导价值。

本研究检出胃息肉1例(2.9%)，病灶较大为单发，呈宽基底，由于其影像学特征缺乏特异性表现，故CT仅检出病灶部位，未能明确诊断。经文献复习，对该类疾病单发病灶报道极少，缺乏影像特征性表现及认识。而目前国内外报道较多的是结肠息肉综合征，可达数十至几千个，属于遗传性疾病，常见症状是便血、腹痛，可诱发肠套叠、肠梗阻，出现急腹症表现。一般情况下，结肠息肉综合征伴随的结肠外病变，如骨瘤或软组织肿瘤、中枢系统原发性恶性肿瘤等，易引起注意，但其结肠多发性息肉常被漏诊，延误患者病情。张洁等[6]报道，低剂量MSCT结肠成像利用计算机辅助检测系统检测结肠息肉，有较高的敏感度和特异度。另外，多层螺旋CT具有多角度重建、容积成像、最大密度投影等后处理方法的优点，不受肠管狭窄、闭塞等情况的限制[7]，结合增强对比剂的运用可极大地提高对胃肠道壁隐匿性病变的检出率。

消化道炎性肠病的诊断评估：消化道炎性肠病，包括胃、十二指肠炎症、憩室炎、Crohn病等，也亦导致消化道出血，其中十二指肠憩室、结肠憩室较常见，可并发憩室炎、出血、穿孔等。憩室壁增厚、强化为憩室炎的特异性CT征象，常伴周围炎性浸润，增厚肠壁内液体或对比剂聚集，常提示肠壁内窦道形成。本研究胃、十二指肠溃疡及炎症4例(11.4%)，病变区域壁显增厚、肿胀，为炎性细胞浸润所致，增强CT扫描动脉期及静脉期病变呈持续强化。空肠憩室合并急性出血1例，表现空肠局部向腔外小囊状突起，伴对比剂局部向外渗出，提示为活动性消化道出血，CT定性及定位诊断均正确。

活动性消化道出血CT的阳性征象除对比剂外溢以外，还提示肠道肿瘤、肠道血管畸形、肠黏膜的异常强化、肠憩室伴黏膜面异常强化[8]。增强MSCT可检测肠腔出血速率超过0.3～0.5 ml/min的出血病灶，若出血速率低于0.3 ml/min，CT检查可能无法发现对比剂外溢；增强MSCT可检测肠腔出血，并广泛用于内镜检查不可达到的解剖区域[9- 12]，特别在急性下消化道出血中有较好的优势，能正确地确定活动性出血的存在和位置[13]。CT诊断消化道出血的效能可达93.5%[14]。本研究胃、十二指肠溃疡及炎症、空肠憩室及炎性肠病中有4例出现活动性对比剂外溢提示出血点，在急性期出血时才能出现该征象。若胃、肠腔内病变区没有活动性对比剂外溢，该类病变在CT上很难找到出血点，同时病变程度较轻的胃、十二指肠溃疡及炎症、肠道Crohn病在增强CT诊断上亦有一定难度，需要结合胃肠壁有无增厚、肿胀，其黏膜面有无异常强化、周围脂肪密度有无增高、有无淋巴结增大等征象及胃肠镜检查等综合考虑。

肠道Crohn病是一种非特异的节段性炎症，好发于末段回肠及右半结肠，常为腹痛、腹泻、黑便，伴瘘管形成及肠梗阻等。本研究诊断Crohn病3例(8.6%)，增强MSCT表现为节段性炎性肠病，以回肠末段肠管壁、结肠管壁节段性增厚，肠壁分层，并炎性强化，肠腔变窄，其中1例出现活动性出血对比剂外渗征象。可见增强MSCT能较好地诊断及评估消化道炎性肠病、炎性肠病的累及范围、肠腔的狭窄程度，同时可以较好地评估肠壁血供情况，对患者病情的评估具有重要价值。

胃肠道血管源性疾病显示：胃肠道血管源性疾病易引起消化道原发或继发出血，如肠道血管发育不良、肠系膜血管畸形、肠系膜动、静脉血栓形成、食管胃静脉曲张及侧支循环开放等。文献报道运用动态容积增强CT对隐匿性消化道出血的病因诊断具有重要的临床应用价值，图像后处理关键技术包括多平面重组、容积再现、最大强度投影以及CT血管成像技术，可清晰显示小肠血管畸形、肠道肿瘤“血管染色”征象，并能观察肠管内腔和肠壁水肿、系膜炎症等[15]。肠系膜血栓导致肠缺血性痉挛、水肿，肠壁毛细血管破裂、充血，继发消化道出血改变。MSCT增强检查可对肠管的缺血程度、范围、血运等情况做出评价。胃食管静脉曲张出血是门静脉高压症最严重的并发症之一，此外，异位静脉曲张出血亦可在多个部位发生，如空肠异位食管静脉曲张破裂出血[16]。本研究门脉高压所致的食管胃底静脉曲张破裂消化道出血7例(20.0%)均予以确诊。增强MSCT对门静脉、胃底食管静脉曲张、门-体静脉侧枝循环血管的显示均有较好的优势，对肝硬化门脉高压合并消化道出血的患者选择治疗方案及疗效随访有较好帮助。此外，CT血管成像在明显消化道出血的患者中显示相当高的准确性，它可以确定明确或潜在的出血点[17]；并能对胃肠道血管畸形做准确诊断，可作为血管畸形所致隐匿性胃肠道出血的常规筛查技术[18]。

本研究存在的不足：(1)涉及研究的病例数不多，故轻度消化道出血的CT阳性征象有待增加样本，以进一步提高认识；(2)增强MSCT对血管源性疾病的显示不及CT血管成像评价具有优势，故针对血管源性疾病的检查应首选后者；(3)针对病变程度较轻的胃肠道炎症性病变，在增强CT诊断上有一定难度，易漏诊，需结合肠壁有无增厚、肿胀，黏膜面有无异常强化、周围脂肪密度改变、有无淋巴结增大等征象及胃肠镜检查、实验室等检查综合考虑。

综上，多层螺旋增强CT在轻度消化道出血的病因及定位中有重要价值，为临床提供一种全新、无创、快捷、准确、全面的检查手段，有良好的临床应用前景，对轻度消化道出血的定位、定性诊断和指导临床制定治疗方案均具有重要价值。

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