曲美他嗪联合卡维地洛对高血压心脏病慢性心力衰竭患者心功能及N末端脑钠肽前体、肌钙蛋白Ⅰ的影响

杨婷,赵茜茜，崔晓博，王珅，李可莉，吴宝全

(1.张家口市建国医院心内科，河北张家口 075000;2.张家口市第一医院心内科，河北张家口 075000)

慢性心力衰竭(CHF)以心功能不全、神经内分泌紊乱、运动耐力降低为主要临床表现，是各种器质性心脏病的终末阶段[1]。CHF发病率和病死率较高，据统计，在我国>65岁人群中CHF发病率为6%～10%，而基础心脏病构成比中，高血压跃居第二位[2]。曲美他嗪是新一代口服代谢类药物，可在心肌缺血状态下促进葡萄糖氧化，维持细胞正常能量代谢，改善左心室收缩及舒张功能[3]。卡维地洛是非选择性第三代β-受体阻滞剂，长期使用可提高CHF患者左心室射血分数(LVEF)，改善左心室功能，提高运动耐量，改善心衰症状[4]。本研究采用曲美他嗪联合卡维地洛对高血压心脏病CHF患者进行治疗，以探讨对心功能及N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、肌钙蛋白Ⅰ(cTnⅠ)的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月至2016年10月张家口市建国医院收治的高血压心脏病CHF患者70例为研究对象，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组。观察组35例，男20例，女15例；年龄62～76岁，平均(67.3±4.9)岁；病程4～10年，平均(6.2±2.6)年；心功能分级(NYHA分级)：Ⅱ级15例，Ⅲ级12例，Ⅳ组8例。对照组35例，男21例，女14例；年龄61～75岁，平均(66.4±4.7)岁；病程5～11年，平均(6.4±2.7)年；NYHA分级：Ⅱ级16例，Ⅲ级12例，Ⅳ级7例。两组一般临床资料具有可比性(P>0.05)；见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 入选与排除标准

入选标准：符合CHF诊断标准[5]；LVEF<50%；NYHA分级Ⅱ～Ⅳ级；患者及近亲属知情并签署同意书。研究、诊治方案经张家口市建国医院医院伦理学委员会批准。排除标准：风湿性心脏病、先天性心脏病、心肌病、房颤等；合并瓣膜病变、严重肝肾功能不全、血液系统、免疫系统、恶性肿瘤等；合并慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘等肺部疾病；对相关药物过敏及脱落病例。

1.3 方法

两组均给予血管扩张剂、利尿剂、洋地黄、血管紧张素受体拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等常规治疗。对照组加用卡维地洛(海南碧凯药业，国药准字H20020219，批次号：14120C02)，起始剂量为6.25 mg·d-1，以后根据个人情况调整剂量，最大可加至25～50 mg·d-1。观察组在对照组基础上加用曲美他嗪[施维雅(天津)制药，国药准字H20055465，批次号：14081505]20 毫克/次，3次/天。两组均治疗6个月后进行评价。

1.4 观察指标

两组治疗前后采用Lee氏评分进行心力衰竭症状评分，彩色多普勒超声测定LVEF，记录6 min步行距离(6 MWD)。采集两组治疗前后清晨空腹静脉血，采用放射免疫法测定血浆NT-proBNP、cTnⅠ，ELISA法测定脂联素(APN)，Clauss法测定纤维蛋白原(FG)；采用全自动生化分析仪测定三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 治疗前后心功能指标比较

两组治疗后Lee氏评分降低，LVEF、6 MWD增加，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后Lee氏评分低于对照组，LVEF、6 MWD高于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组一般资料、治疗前后心功能指标比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05，b此项采用t′检验。

2.2 治疗前后NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平比较

两组治疗后NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平降低，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.001)。见表3。

表3 两组治疗前后NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05，b此项采用t′检验。

2.3 治疗前后血脂水平比较

两组治疗后血脂TG、TC、LDL-C水平降低，HDL-C水平升高，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后TC、LDL-C水平低于对照组，HDL-C水平高于对照组，两组间比较差异有统计学意义(P<0.05或P<0.001)。见表4。

表4 两组治疗前后血脂水平比较

注：与同组治疗前比较，aP<0.05。

3 讨论

CHF主要是由于心脏结构或功能性疾病导致心室射血和充盈功能受损，组织或器官血液灌注不能满足机体所需，表现为肺循环或体循环出现不同程度的瘀血，是心血管疾病发展的最终阶段[6]。CHF发病机制较复杂，认为肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、交感神经系统(SNS)等神经内分泌过度激活和兴奋是导致心脏重构进一步发展为CHF的根本原因[7]。CHF发病率呈增长趋势，已成为现今最重要的心血管疾病，且预后较差，据统计，心力衰竭一但确诊，5年存活率男性为25%，女性为38%，因此早期进行有效干预对改善预后、提高生存质量有重要意义[8]。

卡维地洛可同时阻滞α1、β1、β2-受体，有效调节交感神经内分泌活性与减慢心率，能够更全面的拮抗去甲肾上腺素的毒性作用[9]。卡维地洛具有抗氧化、抗凋亡、抗细胞增殖、拮抗钙离子及保护心肌细胞等功能，通过减慢儿茶酚胺分泌，阻止心功能进一步减退[10]。曲美他嗪为选择性脂肪酸β氧化的线粒体酶——长链3-酮酰辅酶A-硫解酶(3KAT)抑制剂，是作用于心肌代谢的药物，可提高心肌细胞对缺氧的耐受性，改善心肌细胞缺血缺氧状态，降低耗氧，促进心肌细胞功能恢复，提高左心室功能[11]。曲美他嗪还可改善心肌收缩力，抑制钠-钾-三磷酸腺苷酶(Na-K-ATP)活性，减少脂肪酸代谢和心肌耗氧量，抑制自由基对心肌细胞的损害，增加对低氧应激的耐受能力，刺激和增加葡萄糖代谢改善心肌氧供不足，从而改善心功能[12]。本研究观察组治疗后Lee氏评分低于对照组，LVEF、6 MWD高于对照组(P<0.05)；观察组治疗后TC、LDL-C水平低于对照组，HDL-C水平高于对照组(P<0.05)。提示曲美他嗪联合卡维地洛可调节高血压心脏病CHF患者血脂水平，增加心肌血氧供应，有效改善心功能。

随着神经内分泌学说的提出，采用β-受体阻滞剂治疗CHF有了新的理论依据，β-受体阻滞剂可通过拮抗交感神经系统有效改善心室重构，改善患者预后[13]。NT-proBNP是心室负荷增加时引起心室肌细胞合成的激素，具有排钠、利尿、舒张血管、抗RAAS等作用，其水平增高可能与左心室张力增加密切相关，是心力衰竭诊断、病情判断、预后评估的重要标志物[14]。cTnⅠ是心肌损伤的特异性标志物，广泛用于心肌损伤的诊断和预后评估[15]。有报道[16]称，CHF患者随着心功能分级的增加NT-proBNP、cTnⅠ水平呈递增趋势，提示其水平变化对CHF的早期诊断和病情判断有重要价值。APN为脂肪细胞分泌的特异性细胞因子，具有调节能量代谢、抗炎、抗动脉硬化、抗血栓等作用，CHF患者，利钠肽(BNP)可通过增加脂肪动员间接提高APN水平，在机体消耗过度时，刺激APN分泌增加，其水平与NT-proBNP呈正相关，随NYHA分级增加而升高[17]。FG是由肝脏分泌的凝血因子，其水平增高是心血管疾病危险因素，与高血压、冠心病的发病关系密切[18]。本研究观察组治疗后NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平低于对照组(P<0.05)。提示曲美他嗪联合卡维地洛更有利于保护高血压心脏病CHF患者心肌，有效改善心功能。

综上所述，曲美他嗪联合卡维地洛可有效调节高血压心脏病CHF患者血脂水平，降低NT-proBNP、cTnⅠ、APN、FG水平，从而有效改善心功能。

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