非糖尿病慢性肾功能不全血液透析患者胰岛素抵抗与左心室质量指数相关性研究

彭瑾，魏炯，胡蓉，曾凯宏

(1.巴中市中心医院肾内科，四川 巴中 636000；2.四川省人民医院肾内科，四川 成都 610072)

对于慢性肾功能不全(CRF)的血液透析患者，其首要的死亡原因是心脑血管并发症。据中华肾脏病学会透析移植登记报告显示，我国透析患者约51%死于心脑血管疾病[1]。侯凡凡等[2]的调查显示：慢性肾脏病患者的心血管疾病发病率分别为左心室肥厚58.5%，慢性充血性心力衰竭27.7%，大血管动脉粥样硬化性病变31.5%。近年来的研究显示，胰岛素抵抗(IR)与透析患者心脏结构改变及心血管并发症密切相关[3-5]。本文探讨了非糖尿病慢性肾功能不全血液透析患者IR和左心室质量指数(LVMI)之间的相关性，期为临床治疗类似患者提供理论依据，现进行如下报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2013年11月—2015年11月期间在巴中市中心医院接诊的78例非糖尿病慢性肾功能不全血液透析患者，男41例，女37例，年龄46～86岁，平均年龄(57.67±3.39)岁，透析时间5个月～5年，平均透析时间(3.61±1.05)年。透析患者每周透析2～3次，且每次脱水约0～4 kg。根据文献报道胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)大于2.69为IR作为参考[6]，将患者分为两组，胰岛素抵抗组(IR)31例和非胰岛素抵抗组(NIR)47例。对照组采用同时期本院体检的健康人群，共57例，男32例，女25例，年龄33～58岁，平均年龄(46.2±5.4)岁。患者和健康体检者均签署了知情同意书。本研究得到了巴中市中心医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1观察指标 指标包括：身高，体质量，体表面积(BSA)，空腹胰岛素(FIN)，空腹血糖(FBG)，体质量指数(BMI)，三酰甘油(TG)，总胆固醇(CHOL)，C反应蛋白(CRP)，血压(收缩压SBP，舒张压DBP)，左心室舒张末期内径(LVEDD)，左心室收缩末期内径(LVEDS)，室间隔厚度(IVST)，左心室后壁舒张末期厚度(LVPWT)。

1.2.2检测方法和计算公式 采用费森尤斯 4008B 型血液透析机进行血透。GE公司心脏彩超仪，S3经胸探头，探头频率为2～4 MHz。所有患者休息10 min后，行心脏彩超检查，取3个心动周期，计算平均值，分别记录IVST，LVPWT，LVIDD，LVIDS。应用公式计算LVMI。LVM(g)=0.8×10.4[(IVST+LVPWT+LVEDd)3-LVEDd3]+0.6，LVMI=LVM/BSA。FIN、TG、CHOL、CRP采用ELISA方法，操作步骤按照试剂盒说明书，分别经过包被；封闭酶标反应孔；加入待检测样品，加入酶标抗体；加入底物液，终止反应后上ELISA检测仪检测，选用492 nm波长，并记录各项数据。FBG采用葡萄糖氧化酶法，加样后于37 ℃水浴中反应15 min，625 nm波长处测定吸光度值。每例患者均常规测量身高，体质量。并根据公式计算BSA，BMI。计算公式包括：BSA=0.006 1×身高(cm)+0.012 8×体质量(kg)-0.152 9；BMI=体质量/身高2；HOMA-IR=(FIN×FBG)÷22.5。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 透析组和对照组的各项指标比较

78例CRF透析患者SBP，DBP，BMI，FIN，FBG，HOMA-IR指数，TG，CHOL， CRP，LVM，LVMI等各项指标与对照组比较结果，SBP，BMI，FIN，HOMA-IR，TG，CRP，LVM和LVMI存在差异，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 IR组与NIR组各项指标比较

SBP，BMI，FIN，HOMA-IR，TG，CRP，LVMI存在差异，且差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 LVMI的影响因素分析

从表1知：非糖尿病透析患者和对照组的LVMI差异有统计学意义(P<0.05)。从表2知：非糖尿病透析患者中的IR与NIR的LVMI也差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 非糖尿病透析患者及对照组各项检测指标比较

表2 IR组与NIR组各项指标比较

故采用多元线性回归，进一步分析LVMI与其它各检测指标之间的关联关系：

以LVMI为因变量，以各项临床检测指标为自变量，进行多元线性全子集回归分析。考虑到DBP在前述分析中并不显著，且与SBP指标有一定的共线性，故将其剔除。回归结果显示：多个检测指标中，仅SBG， HOMA-IR二指标回归检验为显著(分别为：β=0.24，P=0.02；β=0.27，P=0.01)。提示LVMI与SBG， HOMA-IR可能有正相关关系。见表3。

表3 LVMI与各临床指标相关性的多元回归分析

注：β为偏回归系数，SE为标准误。

3 讨论

CRF又被称为慢性肾功能衰竭，简称为慢性肾衰，是指各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，早期肾脏萎缩，不能维持其基本功能，临床上主要表现为水、电解质平衡失调、代谢产物潴留等，又称尿毒症。CRF发展过程中，各种电解质紊乱及酸碱平衡失调比较常见，其中最常见的是水钠平衡紊乱和代谢性酸中毒。

近年的研究证实CRF是心血管疾病的独立危险因素，并且这种相关性在无其他心血管高危因素的人群中亦得到证实[7]。CRF患者心血管疾病危险性较其他患者明显增加，如心肌梗死增加了40%，而心血管疾病作为CRF患者的主要的并发症，严重影响了该类患者的预后，其中50%以上的CRF患者死于心血管疾病[8-9]。随着超声心动技术的研究进展，国内外学者发现CRF患者已经存在心脏左室舒张功能减退，其是早期心肌损害和功能失调的重要标志[10-11]。另外，慢性炎症也与CRF密切相关，甚至有研究者认为，CRF就是一种慢性炎症疾病，因为反映炎症活动的炎性标志物已经被证实在CRF中存在[12-13]。在慢性炎性因子，如：白细胞介素1β(IL-1β)，白细胞介素6(IL-6)刺激下，肝脏产生大量CRP。CRP不仅参与机体对炎症的免疫反应， 还可能通过脂质代谢紊乱参与肾功能衰竭的发生和发展，最终加重肾功能衰竭[14-15]。 胰岛素抵抗是指各种原因使胰岛素促进葡萄糖摄取和利用的效率下降，机体代偿性的分泌过多胰岛素产生高胰岛素血症，以维持血糖的稳定。目前已经证实，多种炎性因子，如CRP、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)等参与IR的发生和发展[16-20]。近年的研究显示，CRF患者早期就已经存在慢性炎症和IR，且与左心室肥厚有密切关系[21-23]。但是，随着CRF的进展，对于慢性炎症与IR引起左心室结构与功能的变化及相关因素的研究较少。

本研究以非糖尿病CRF透析患者为研究对象，并根据HOMA-IR作为分组依据，比较了IR组和NIR组的临床指标，包括慢性炎症指标CRP等，通过多元回归分析了LVMI的相关因素，探讨了非糖尿病CRF透析患者心血管并发症发生的可能机制。结果显示：IR组与NIR组比较，SBP，BMI，FIN，HOMA-IR，TG，CRP，LVMI等指标均存在差异，且差异有统计学意义(P<0.05)。经过多元回归分析，LVMI与HOMA-IR和SBP存在相关性(β= 0.24，P=0.02；β=0.27，P=0.01)。从结果分析，虽然CRP是慢性炎症的重要参与因素，但是，其并不是作为独立因素参与LVMI改变的因素，而是通过导致机体IR参与其中。

综上所述，非糖尿病CRF透析患者存在一定的慢性炎症和IR，可能导致心血管并疾病的风险，或者加重原有心血管疾病的病情。所以，提示我们在今后的临床工作中，更要密切关注该类透析患者的心血管并发症，并通过改善胰岛素抵抗，降低血压等治疗预防心血管并发症的发生和发展。

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