老年甲状腺癌外科治疗体会

近年来甲状腺结节和甲状腺癌的发病率逐年上升,在年龄>50岁的人群中,通过超声检查有甲状腺结节的超过50%,甲状腺结节中甲状腺癌的比率为5%～15%[1]。近些年来,我国甲状腺癌发病率急剧增加,平均年增幅为5.92%[2]。随着我国老年人口逐渐增加以及甲状腺超声在体检中的常规应用,老年甲状腺癌的发病率也随之增加。与中青年病人相比,老年甲状腺癌有其不同的特点,包括病理类型、生物学行为上恶性程度高、预后差等[3]。本文回顾性分析了我们近3年(2014年1月至2017年7月)手术的79例老年甲状腺癌病人资料,并与同一时间段652例中青年甲状腺癌病人资料进行比较,报道如下。

1 资料

1.1 一般资料 79例老年甲状腺癌病人中男16例,女63例,年龄60～77岁,平均(64.66±4.03)岁,病史1周至40年,平均(6.5±3.9)年。652例中青年甲状腺癌病人中男162例,女490例,年龄18～59岁,平均(39.58±5.01)岁,病史1周至25年,平均(1.9±4.2)年。2组病人病程、临床压迫症状(表现为呼吸困难、胸闷、气短) 、合并甲状腺功能异常(包括甲亢、甲减) 及既往甲状腺手术史差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01), 见表1。2组声音嘶哑发生率差异无统计学意义(P>0.05)。所有病人术前均完善甲状腺功能检查,并行颈部彩超及甲状腺CT、电子喉镜检查、颈椎摄片、肺功能、心脏彩超等检查,并根据其特定病情完善其他相关检查。

1.2 合并症 79例老年病人中有48例病人合并有其他系统疾病, 652例中青年病人中有231例病人合并其他系统疾病,主要合并症为高血压、糖尿病、脑梗死、心律失常、慢性支气管炎以及已行心脏支架手术史,其他合并症还包括帕金森病、子宫肌瘤、颈椎病、结肠癌术后、卵巢癌术后等。2组合并症比较,除心脏支架术后差异无统计学意义外,其余差异均有统计学意义,见表2。

表1 2组术前一般资料比较

注:与老年组比较,*P<0.05,**P<0.01

表2 2组病人合并症比较(n,%)

注:与老年组比较,*P<0.05,**P<0.01

2 结果

2.1 肿瘤状况及手术方法 2组病人均在气管插管全麻下手术,术中肿瘤突破包膜、侵及颈前肌群、肿瘤大小差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01),见表3。2组病人手术喉返神经重建、气管部分/袖状切除术、气管软化悬吊、根据术后病理再次手术比例差异有统计学意义(P<0.05),见表4。老年组中有2例病人术中无法明确病理,术后明确为滤泡癌,考虑肿瘤分期情况再次手术治疗。

表3 2组病人肿瘤状况比较(n,%)

注:与老年组比较,*P<0.05,**P<0.01

表4 2组病人手术方式比较(n,%)

注:与老年组比较,*P<0.05

2.2 病理结果 老年组病人术后病理石蜡切片诊断为乳头状癌69例,滤泡状癌7例,髓样癌2例,未分化癌1例,其中36例为结节性甲状腺肿合并乳头状癌,14例为乳头状癌合并滤泡性腺瘤,8例为桥本氏病合并乳头状癌,2例为桥本氏病合并滤泡状癌。中青年组术后病理石蜡切片诊断为乳头状癌641例,滤泡状癌8例,髓样癌3例。

2.3 治疗结果 老年组2例病人术后出血出现压迫症状,再次手术止血,术中发现分别为颈前静脉、颈横动脉分支出血,19例术后出现暂时性甲状旁腺功能减退症状,给予补钙等处理,后甲状旁腺素均恢复正常,无永久性甲状旁腺功能减退发生,3例术后出现声音嘶哑,其中2例为肿瘤侵犯喉返神经切除后重建,均无呼吸困难发生,1例术后出现下肢深静脉血栓形成,原呼吸困难、气短的病人出院时症状全部消失,除1例未分化癌行气管切开,因肺部感染死亡外,其余病人均近期临床痊愈。中青年组3例术后出血出现压迫症状,再次手术止血,89例术后出现暂时性甲状旁腺功能减退症状,给予补钙等处理后,甲状旁腺素水平均恢复正常,无永久性甲状旁腺功能减退发生,3例术后出现声音嘶哑,均为肿瘤侵犯喉返神经切除后重建所致,2例出现肺部感染,予对症处理后症状缓解,其余病人均近期临床痊愈。

3 讨论

老年甲状腺癌有其固有特点,且合并基础疾病多,手术风险性较大。因此,需根据老年甲状腺癌的特点,合并疾病的情况,制定个性化的治疗方案[4]。

3.1 老年甲状腺癌的特点 (1)老年甲状腺癌病史较长,许多病人合并有结节性甲状腺肿,因有气管压迫或吞咽困难症状才来院就诊。本组病例中,最长病史有40余年,其中原因可能为老年病人健康意识薄弱,尤其是在农村等经济不发达地区。(2)老年组中甲状腺肿瘤直径明显大于中青年组,局部晚期多,微小癌比例少,2014 年WHO公布的全球癌症报告指出,甲状腺癌新发病例中超过50%为甲状腺微小乳头状癌[5],与中青年微小癌发病率相比,老年病人微小癌比例低,本组中微小癌仅有13例,占16.4%。另外,老年病人少见肿瘤比例增加,预后也较中青年病人差,在老年组病例中有滤泡状癌7例,髓样癌2例,未分化癌1例,其预后较分化型甲状腺癌差[6]。(3)再次手术病人多。老年组病例中,有甲状腺手术史病人7例,其中还有1例有2次甲状腺手术史,最长手术史达30余年,由于时间久远,大多数病人无法提供当时手术情况,这给手术带来许多困难和不确定性,容易导致相关并发症的发生。

3.2 合并基础疾病的围手术期处理 老年甲状腺癌病人,随着年龄的增加,合并心脑血管疾病、心肺疾病较多,合并糖尿病及颈椎病病人也不在少数,有的病人往往合并有两种甚至以上基础疾病,致险因素较多,手术风险性也明显提高。(1)合并甲状腺功能亢进的病人,首先应用抗甲状腺药物控制甲状腺功能亢进,待甲亢控制满意,甲状腺功能检查正常后,口服卢戈液从3滴逐日加量至16滴,必要时口服心得安以控制心率,将基础代谢率控制在合适水平,术后需注意监测生命体征,监测心率及体温,并给予糖皮质激素,防止甲亢危象的发生[7]。对于甲减的病人需补充甲状腺素,使甲功达到基本正常水平。(2)对合并心血管疾病的病人,需详细询问病史,包括口服降压药、抗凝药种类,有无心脏支架术史,进行心功能评测,完善心电图、心脏彩超检查,正确评估心脏情况,必要时联系心脏科及麻醉科医师提前综合评价心脏耐受麻醉和手术的能力,调整术前用药,预防围手术期心脏不良事件的发生。(3)颈椎病的处理：由于老年病人,大部分合并有颈椎病,有的病人在颈部过伸位时出现头晕、呕吐症状,颈椎磁共振检查有助于判断椎动脉有无压迫,椎管有无狭窄,给予颈部康复与锻炼,使病人能耐受颈部过伸位后,才可手术。

3.3 手术治疗原则及并发症的预防 对于甲状腺癌手术治疗的方式,国内外指南均指出需根据肿瘤的分类、大小及淋巴结转移情况而定[8]。老年甲状腺癌手术治疗的原则和一般原则没有区别。

尽管国内外有相应指南发表,但对甲状腺切除范围及淋巴结清扫范围仍存在一定争议,已经明确的是少于一侧腺叶切除的手术已被否定,对于老年病人,更多的报道倾向于甲状腺全切,符合以下条件的应行甲状腺全切,如肿瘤>1 cm、双叶或多灶癌灶、对侧合并结节、肿瘤腺外侵犯和远处转移、髓样癌等[9]。本文老年组病例中,66例选择了甲状腺全切。手术较为常见的并发症有术后出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等,文献报道术后出血发生率约为0.36%～4.3%[10],老年组病例中有2例术后出血再手术,分别是颈前静脉出血及颈横动脉分支出血,随着超声刀等能量器械的推广使用,尤其应注意其使用方法,合理运用凝切功能。

老年甲状腺癌病人合并结节性甲状腺肿较多,结节较大,喉返神经暴露及解剖比较困难。且有部分病人既往有甲状腺手术史,且具体术式不详,使喉返神经解剖更为困难,我们采取的方法是先离断甲状腺峡部,然后游离甲状腺上极,将甲状腺侧叶提起后再游离下极,如腺叶不大,也可先游离下极,显露并保护喉返神经后再切除甲状腺,如病人既往有甲状腺手术史或消融病史,则会导致与周围组织粘连较密,使寻找喉返神经更为困难,可从上次手术未涉及区域着手,如在锁骨上区域寻找喉返神经。近年来,术中神经检测(IONM)的运用,有助于寻找并保护喉返神经[11]，本组7例再次手术病人,术中运用IONM,均未发生喉返神经损伤。甲状腺癌手术避免发生甲状旁腺损伤首先应当加强术中对甲状旁腺的辨别能力及保留甲状腺下动脉主干,以保证甲状旁腺血供,纳米碳的应用可减少甲状旁腺误切除率,如术中怀疑误切甲状旁腺或有血供不佳的甲状旁腺,可取部分送冰冻切片证实后,分片种植于胸锁乳突肌[12]。老年组病人中有4例病人采取甲状旁腺移植，无发生永久性甲状旁腺功能减退病例。

总之,老年甲状腺癌有其本身的特点,围手术期应当根据甲状腺肿瘤情况,有无淋巴结转移、合并症及全身情况,采取规范化、个体化治疗,采用现有新的技术设施,减少手术并发症发生,提高手术安全性。

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