长期机械通气老年病人撤机的影响因素分析

老年病人在发生呼吸衰竭时,机械通气作为现阶段有效的抢救和治疗手段,已经在临床上被普遍认同。但随着呼吸机的大量推广和使用,长期机械通气(15～30 d)的病人容易产生呼吸机依赖[1]。呼吸机依赖是机械通气的主要并发症,有研究发现,伴有心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、呼吸机疲劳或萎缩等基础病的病人撤机过早造成撤机失败的死亡率可高达60%[2]。长期机械通气增加了病人的住院时间、死亡率和住院成本,临床研究亦发现越早撤机,对病人的预后越有利[3],所以对长期机械通气的病人进行早期的成功撤机是临床上面临的重要挑战。本研究对老年长期机械通气病人撤机的影响因素进行回顾性分析,从而探讨撤机的策略。

1 资料和方法

1.1 病例筛选 对我院2012年9月至2015年9月期间167例ICU行长期机械通气治疗的病人进行筛选。入选标准:(1)符合呼吸衰竭诊断[4]的病人；(2)年龄≥60岁；(3)机械通气时间>10 d仍不能撤机；(4)ICU住院时间在10～30 d之间；(5)病例资料完整。排除标准:(1)明确的由脑损伤所致的不可恢复自主呼吸者；(2)由于各种原因放弃治疗者。经过筛选共纳入病人50例,其中男35例,女15例,年龄60～86岁,平均(73.44±7.87)岁。

1.2 入选病例分组 50例入选病人根据撤机成功与否分为撤机成功组(27例)和撤机失败组(23例)。撤机成功是指撤出气管导管后的48 h内未再行机械通气。撤机失败是指病人行自主呼吸试验失败或拔出气管导管后又复插,抑或在48 h内死亡。临床撤机成功后的病人自己感觉舒适,可行自主呼吸试验,各项生理指标(血压、呼吸、心率等)稳定,理化检查未提示酸中毒及低氧血症。撤机失败病人临床表现精神差,有汗多、乏力、心慌、呼吸急促、紫绀等表现,理化指标可有呼吸频率>30次/min,心率较前增加>20次/min,血压升高≥20%,血气分析提示有酸中毒或低氧血症[5]。

1.3 观察指标 将2组病人入院时的一般情况(年龄、住院时间、机械通气时间、气管切开否)、主要原发病(心力衰竭、重症肺炎、脑卒中、重症颅脑损伤、其他)、原发病个数、辅助检查[白细胞(WBC)、血小板(PLT)、血清白蛋白(Alb)、血糖(GLU)、肺泡-动脉血氧分压差(A-aDO2)、中心静脉压(CVP)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、总胆红素(TBIL)、钾(K)、钠(Na)、血肌酐(Cr)等]进行对比分析,并对机械通气后第1天内最差理化检查指标进行急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)结果进行对比分析。

2 结果

2.1 2组基础资料比较 2组病人在年龄、住院时间、机械通气时间以及气管切开情况方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组基础资料比较

2.2 2组主要原发病及原发病个数比较 撤机成功组病人主要原发病构成(χ2=3.864,P=0.569)和原发病个数(χ2=0.504,P=0.777)与撤机失败组比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2，3。

表2 2组主要原发病比较(n,%)

表3 2组原发病个数比较(n,%)

2.3 2组各理化指标及APACHEⅡ评分对比 2组病人APACHEⅡ评分、血清Alb水平比较,差异具有统计学意义(P<0.05),其他理化指标对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组各理化指标及APACHEⅡ评分对比

注:与撤机成组比较,*P<0.05

3 讨论

老年病人长期机械通气后的成功撤机一直以来作为临床诊疗的重中之重,严重影响着病人的预后。有研究发现,老年病人机械通气后易产生依赖,而且撤机成功率较低[6]。

3.1 病人主要原发病对长期机械通气病人撤机的影响 慢性阻塞性肺病、心力衰竭、重症肺炎、脑卒中、重症颅脑损伤等是本研究纳入病人的主要原发病,其中慢性阻塞性肺疾病、心力衰竭是老年人主要诱发呼吸衰竭的原发病。慢性阻塞性肺疾病病人支气管壁充血、肿胀、增生,管壁平滑肌痉挛,管腔内分泌物增多蓄积、异物等阻塞影响肺部通气功能、导致通气障碍,诱发呼吸衰竭,另外慢性阻塞性肺病能够引起肺动脉高压参与血液循环,影响机体循环系统加重呼吸衰竭[7]。目前研究普遍认为,心力衰竭病人的心输出量明显降低,氧气在肺内交换之后,由于心功能低下,血供不足,导致全身氧的供应缺乏,从而使缺氧状态下的呼吸肌功能下降[8]。同时,当左心功能不全时,胸腔内压力发生变化,全身的静脉回流增加,容易产生肺淤血,使肺的顺应性降低,肺脏淤血水肿,氧气在肺部的交换受到影响,当产生低氧血症和酸中毒时,无疑是对呼吸衰竭病人雪上加霜。本研究中呼吸衰竭病人撤机成功与否与主要原发病种类和原发病数量均无关(P>0.05)。分析主要原因是:与本研究样本量较小有关,未来我们将增加研究样本数,增加检验效能。

3.2 APACHEⅡ评分对长期机械通气病人撤机的影响 随着年龄的增长,病人的机体功能逐步退化,脏器功能减退,健康状况较差,多种疾病合并发生,这就增加了长期机械通气的老年病人撤机的复杂性和困难性。APACHEⅡ评分是国际上广泛认可的用于评估危重病人病情的评分系统,同时可以预测病人的预后。临床研究发现,APACHEⅡ评分越高的病人病情越危重,多伴有血流动力学不稳定,消化、呼吸、循环等多系统的功能障碍,这就导致了长期机械通气撤机的高失败率以及高病死率[9]。国外有研究报道,应用APACHEⅡ评分可以预测25 d内的病人撤机成功率[10]。在以APACHEⅡ评分为分组标准的一项有关呼吸机相关性肺炎的临床研究中发现,评分>20分组的死亡率明显高于评分<20分组[11]。本研究结果显示撤机成功组的APACHEⅡ评分明显低于撤机失败组,差异具有统计学意义(P<0.05),说明长期机械通气的老年病人,基础疾病越差,撤机成功率越低。积极治疗原发病,控制病情的恶化和进展是老年长期机械通气撤机成败的关键。

3.3 Alb对长期机械通气病人撤机的影响 Alb是维持机体正常活动和各系统功能稳定的重要物质。人体内的Alb水平同时可以反映机体的营养状态。长期机械通气的老年病人由于呼吸机的应用,一方面不可避免地增加了感染的风险,加速了体内的新陈代谢,使Alb消耗增加;另一方面,由于病人应激反应导致了机体对Alb的合成减少,当Alb匮乏时,机体的呼吸肌功能亦受到影响,诱发肌肉功能下降甚至萎缩,从而导致了撤机的失败。有研究发现,机械通气行气管插管7 d以上的病人Alb水平较7 d以下的病人明显降低,该试验认为长期机械通气撤机困难与Alb的低水平有关[12]。国外学者用多因素Logistic回归分析得出Alb水平是影响机械通气病人撤机的独立危险因素[13]。本研究2组病人Alb水平差异具有统计学意义(P<0.05),由此推测长期机械通气老年病人血清Alb水平可以对撤机的成功与否有一定的预测作用,在临床上,预防长期机械通气病人低蛋白血症的发生对成功撤机亦有积极的作用。

总而言之,影响长期机械通气老年病人撤机的影响因素是多方面的,积极治疗原发病,尤其是对心力衰竭的控制,同时预防低蛋白血症的发生对成功撤机有积极的作用。

[参考文献]

[1] 朱江,周娟.导致呼吸机依赖相关因素及预防对策[J].临床肺科杂志,2015,20(10):1845-1847.

[2] Tobin MJ.Of principles and protocols and weaning [J].Am J Respir Crit Care Med,2004,169(6):661-662.

[3] Cohen JD,Shapiro M,Grozovski E,et al.Extubation outcome following a spontaneous breathing trial with automatic tube compensation versus continuous positive airway pressure[J].Crit Care Med,2006,34(3):682-686.

[4] 任成山,钱桂生.呼吸衰竭的临床诊断与治疗[J].中华肺部疾病杂志：电子版,2011,4(1):63-76.

[5] Boles JM,Bion J,Connors A,et al.Weaning from mechanical ventilation[J].Eur Respir,2007,29(5):1033-1056.

[6] 黄伟,李晓枫,万献尧,等.长期机械通气患者的预后因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2004,3(3):167-169.

[7] 王聪.不同通气法对COPD合并呼吸衰竭患者的疗效及预后研究[J].陕西医学杂志, 2017,46(8):1048-1050.

[8] Mekontso-Dessap A,de Prost N,Girou E, et al.B-type natriuretic peptide and weaning from mechanical ventilation [J].Intensive Care Med,2006,32(10):1529-1536.

[9] 刘德新,王育珊,张东,等.长期机械通气患者撤机主要影响因素的临床研究[J].中国急救医学,2006,26(2):81-83.

[10] Schönhofer B,Guo JJ,Suchi S,et al.The use of APACHE II prognostic system in difficult to wean patients after long-term mechanical ventilation[J].Eur J Anaesthesiol,2004,21(7):558-565.

[11] Matic I,Titlic M,Dikanovic M,et al.Effects of APACHE II score on mechanical ventilation; prediction and outcome[J].Acta Anaest-hesiol Belg, 2007,58(3):177-183.

[12] 牛志伟，孙海峰，陈希胜．慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者有创机械通气持续时间影响因素分析[J]．中国呼吸与危重监护杂志，2009，8(1)：36-39．

[13] Wu YK,Tsai YH,Lan CC,et al.Prolonged mechanical ventilation in a respiratory-care setting:a comparison of outcome between tracheostomized and translaryngeal intubated patients[J].Crit Care,2010,14(2):R26.