炎症调控及血管新生促进慢性硬膜下血肿吸收的研究现状

王东 江荣才 岳树源

【摘要】 慢性硬膜下血肿（CSDH）是老年人常见病， 常规需手术治疗， 但老年人术后并发症多、复发率高是长期困扰临床的主要问题。血肿的形成机制研究经历了渗透压、局部纤溶亢进和血肿包膜再出血学说， 但各种理论仍存在争议， 目前国内外关于CSDH疾病病因及药物治疗相关研究仍处于推测阶段。本文就近年来关于CSDH在炎症调控及血管新生方面相关研究做总结与分析。

【关键词】 慢性硬膜下血肿 ；炎症调控；血管新生

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2018.11.113

【Abstract】 Chronic subdural hematoma （CSDH） is a common disease in the elderly， and it usually requires surgery. However， many complications and high recurrence rate are the main problems in the elderly. The formation mechanism of hematoma has experienced osmotic pressure， local fibrinolysis and hematoma envelope rebleeding. However， various theories are still controversial. At present， research on the etiology of CSDH disease and drug therapy at home and abroad is still in the presumed stage. This paper summarizes and analyzes recent studies on CSDH in inflammation regulation and angiogenesis.

【Key words】 Chronic subdural hematoma； Inflammation regulation； Angiogenesis

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma， CSDH）常发生于老年人群， 据国内外报道其每年10万人口发病率为1～13.1人左右， 但70岁以上老年人发病率较平均值高5倍以上， 可达到58/100000[1]。随着世界老龄化节奏加速， 高龄患者以及因心脑血管疾病接受支架治疗、搭桥手术患者日益增多， 抗血小板、抗凝药物随之广泛应用， 使得临床上复发性、难治性慢性硬膜下血肿日益多见， 为神经外科临床治疗提出新挑战。CSDH的发生、形成、演变机制至今尚无统一定论， 多种学说仍属推测阶段。因此阐明CSDH发病机制、改进治疗方案、探索药物治疗新策略、提高该疾病疗效仍然任重而道远。

1 CSDH防治策略的研究现状及趋势

手术治疗CSDH是目前被公认有效的治疗方法。除少数血肿成块难以引流的患者需开颅手术外， “钻孔引流术”是主要手术疗法， 但仍存在不少患者术后预后不良的问题， 尤其在高龄老年患者， 手术相关并发症更为突出[2]。现已知导致老年人CSDH预后差的因素常见包括入院时神经症状严重、脑萎缩、巨大血肿、血肿内形成分隔、慢性酗酒以及恶性肿瘤在脑膜上播散等， 此外， 老年人常见的术后感染、术后卧床导致的坠积性肺炎等， 也是增加预后不良发生率的重要因素[3]。并且伴随着日益普遍的血管活性药物使用， 使得复发性、难治性慢性硬膜下血肿日益增多[4]， 因此各国学者努力尝试开发除手术治疗外的新疗法， 以期改善疗效。

回顾文献， 建议用非手术治疗方法保守治疗CSDH的文献十分罕见。国内、外关于CSDH的研究主要集中在临床治疗领域， 而绝大多数着重于手术方式及预后等方面的研究。有文献记录的非手术治疗主要包括：动态观察、甘露醇脱水、药物控制癫痫、血管紧张素转化酶抑制剂， 甚至进行放疗等[5-8]。

近年来国外有数篇关于甾体类免疫抑制剂， 如应用地塞米松（大剂量）治疗CSDH的报道， 包括外引流手术后辅助用药、复发血肿的治疗及单纯应用激素保守治疗等[9-11]。但文献中涉及激素用量尚无统一结论， 且不同研究中心激素治疗结果差异明显， 疗效存在争议；大剂量激素治疗易导致消化道黏膜损伤、体重增加及其他类固醇相关并发症。并且激素治疗血肿的机理依据仍需深入研究；且这些治疗方法的疗效评价缺乏系统的临床随机对照试验（RCT）证实， 因此并未在临床得到广泛应用， 多数应用限于部分CSDH患者术后辅助用药。

2 CSDH形成的细胞、组织学机制探讨

CSDH的形成机制研究经历了渗透压、局部纤溶亢进和血肿包膜再出血学说[12]。其中， 局部纤溶亢进和血肿包膜再出血学说强调两个环节：①血肿腔局部凝血功能异常。外伤使患者硬膜下腔桥血管破裂， 缓慢外溢的血液会自发启动凝血机制， 患者血管损伤轻微， 局部出血少而缓慢， 随着凝血不断加强， 纤维蛋白酶原被激活转化为纤维蛋白溶酶， 从而引发纤维蛋白溶解， 并抑制了血小板的局部聚集。随着纤溶蛋白降解产物增多， 血肿腔局部纤溶亢进从而耗竭血肿腔内凝血因子， 从而导致局部血肿不凝， 血肿体积逐步扩大， 并不断放大上述循环过程。临床实践中发现， 绝大多数CSDH患者自身并没有凝血功能障碍， 且大部分患者手术前外周血各项凝血指标检查多为正常， 更从侧面说明凝血异常仅出现在局部血肿腔内。文献报道患者行钻孔血肿引流术后， 术腔内应用凝血酶原可大幅度降低术后血肿复发率也是该学说的有力佐证[13]。②血肿新生包膜漏血学说。病理结果显示患者陈旧性血肿液中混有大量新鲜红细胞；硬膜下血肿新生包膜的内层为胶原组织膜， 外膜则由大量结缔组织构成， 除炎性细胞外， 还混有大量毛细血管网， 并且形成毛细血管的血管内皮细胞形态异常， 内皮基膜结构不清、间隙增大， 可见血浆蛋白、红细胞碎片、血小板存在于间隙处。以上描述了漏血形成的机理， 提示血肿腔局部存在新鲜出血过[14]。