违章指挥 违章操作引发煤气爆炸

文/湖南省安全监管局 图/徐建军

实习编辑 戴亚

2016年1月17日上午9时左右，湖南省宁远县新美雅陶瓷有限公司煤气站风冷器在检修时发生煤气爆炸较大事故，造成3人死亡员3人受伤，直接经济损失245万元。

位于湖南宁远工业园区内的新美雅陶瓷有限公司（以下简称新美雅公司）是一家专业从事建筑陶瓷开发、设计、生产和销售的建筑陶瓷砖生产经营企业。公司生产陶瓷采用水煤气作燃料，有煤气站1座，采用无烟煤固定床间隙式气化方式生产水煤气。

2016年1月17日上午9时左右，新美雅公司煤气站风冷器在检修时发生煤气爆炸较大事故，造成3人死亡、3人受伤，直接经济损失245万元。

事故经过

2016年1月15日上午7时左右，新美雅公司煤气炉停工，准备由外聘的专业公司对设备进行检修和清洗。当天下午4时左右，煤气站站长欧阳某某召集煤气站全体员工开会，安排6名工人于1月17日上午拆除风冷器上面的盲板。1月17日9时左右，2名作业人员在平台上用电动风炮机和铁质手动扳手拆除风冷器盲板，在拆卸风冷器第2块端盖盲板螺栓的过程中，风冷器内部突然爆炸，风冷器出气箱顶盖及部分箱体开放性掀开，造成在风冷器顶盖拆卸的作业人员3人死亡、3人受伤。

事故性质及原因

经调查认定，新美雅公司煤气发生站风冷器检修“1·17”较大煤气爆炸事故，是一起生产安全责任事故。

造成事故的直接原因是，新美雅公司煤气站员工在拆卸风冷器顶部盲板过程中，严重违反GB 6222-2005《工业企业煤气安全规程》中规定的关于风冷器维修必须遵循的操作程序和步骤，在停炉时间过短（仅2天）且系统内温度超过200 ℃，以及没有完全置换和吹扫风冷器内部残留的煤气并进行浓度测定的情况下，拆开风冷器第1块盲板后，空气渗入风冷器内部，与残余煤气形成爆炸性混合气体，在拆卸风冷器第2块盲板螺栓的过程中，又违反规程使用电动风炮机和铁制扳手，敲击、摩擦、碰撞产生火花，引爆风冷器内部爆炸性混合气体，导致爆炸事故发生。

造成事故的间接原因主要有以下几点：

第一，煤气站站长违章指挥。煤气站站长违反GB 6222-2005《工业企业煤气安全规程》中的煤气设施操作与检修规定，不了解煤气炉检修的操作规程，在明知对煤气炉进行检修需要有资质的专业机构和专业人员操作，也明知煤气站的工人不具备煤气炉检修能力，且在未制定检维修作业方案和安全措施的情况下，违章指挥煤气站工人对煤气站风冷器进行检维修作业。

第二，企业安全管理不到位。新美雅公司主要负责人对煤气站检修安全工作重视不够，董事长对煤气站的检维修安全生产工作疏于管理，对煤气站站长是否具备检维修能力不过问，明知公司近年来安排普通工人进行机修作业不符合有关安全生产要求，但仍听之任之。厂长（同时负责全厂安全生产工作）对聘请煤气站站长把关不严，不认真审核其是否具备煤气站安全生产管理能力和知识；对煤气站停炉2天后就组织开盖安排没有认真组织研究；对安排缺乏检维修能力的普通工人进行检维修作业，没有制止；对煤气站站长提出的配备煤气炉机修工、仪表察看员和气体浓度检测员等工作人员的建议，不重视、不落实。

第三，企业培训教育不到位。新美雅公司对煤气站从业人员进行安全教育培训不到位，煤气站从业人员不了解、不知晓检维修和岗位安全操作技能和风险防控。公司无开展安全生产教育培训和考核结果记录。

第四，工业园区属地安全监管责任落实不到位。宁远工业园区安监部门对检查中发现的新美雅公司煤气站从业人员未经安全知识教育和技术操作培训并未经考试合格上岗的问题，督促整改落实不力。

第五，宁远县安全监管局安全监管责任落实不到位。县安全监管局作为县级人民政府负责安全生产监督管理职责的部门，对新美雅公司无从业人员安全知识教育和技术操作培训计划并未经考核合格上岗的问题，督促整改落实不力，监督管理不到位。

事故防范措施建议

进一步落实企业主体责任

企业要进一步落实安全生产主体责任，严格落实安全生产各项管理制度，生产过程中要严格落实各项操作规程；进一步加大设备设施检修安全管理力度，确保设备设施检修安全；加强对各生产线安全生产行为的监督管理，督促全面开展安全隐患排查和治理工作；加大安全教育和培训力度，全面提高从业人员安全素质。

进一步落实属地监管责任

要进一步落实属地管理责任，切实加强对属地内企业的安全监管，督促各生产企业制定并严格落实安全生产各项管理制度和各项安全操作规程，确保生产安全。

进一步落实部门监管责任

要规范行业管理部门的安全监管职责，特别是涉及多个部门监管的行业领域，按照“管行业必须管安全”的要求，明确、细化安全监管职责分工，消除责任死角和盲区。县经信委、安全监管局等有关部门要切实加强对全县陶瓷生产企业等工贸行业的安全监管，督促企业制定并严格落实安全生产各项管理制度和安全操作规程，确保生产安全。

进一步强化工作措施

县委、县政府、工业园区和有关部门要牢固树立安全发展理念，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，落实属地监管，实现责任体系“五级五覆盖”。要举一反三，深刻吸取事故教训，要督促企业落实安全生产主体责任，做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位，坚决杜绝此类事故发生。