慢性鼻窦炎患者睡眠障碍的影响因素及护理对策

陈静 雷薇薇 华清泉

[摘要] 睡眠障碍是慢性鼻窦炎患者常见的并发症之一，其发病率高，并影响慢性鼻窦炎患者的治疗和康复进程。慢性鼻窦炎患者睡眠障碍发病的危险因素主要包括炎性因子、疾病症状、心理焦虑抑郁、外界环境等。本文主要从慢性鼻窦炎患者睡眠障碍的影响因素及睡眠护理干预策略等方面进行综述，从而为临床护理人员提供理论支持及实践参考。

[关键词] 慢性鼻窦炎；睡眠障碍；影响因素；综述

[中图分类号] R473.76 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）02（b）-0140-05

[Abstract] Sleep disorder is one of the common complications for patients with chronic sinusitis， which has high morbidity and affects the treatment and rehabilitation process of the patients. The mainly risk factors for the onset of sleep disorders in patients with chronic sinusitis include inflammatory factors， disease symptoms， psychological problems and external environment. This paper reviewed the influence factors and summarized the nursing intervention of sleep disorders， so as to provide theoretical supports and practical references for the nursing of patients with chronic rhinosinusitis.

[Key words] Chronic rhinosinusitis； Sleep disorder； Influence factors； Review

慢性鼻窦炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻咽喉头颈外科最常见的慢性疾病之一，大多数的指南定义CRS特征为鼻腔或鼻窦的炎症持续至少是8～12周，相关症状持续至少2周，如伴鼻阻塞、鼻分泌物、面部疼痛、嗅觉减退或丧失等，鼻内镜或相关的CT扫描证实疾病。有流行病学研究显示，CRS患病率高达10%～15%，并且由于炎症的恶化、感染的扩散、疾病的迁延不愈及并发症等因素导致CRS患者生活质量明显降低，给家庭和社会带来沉重负担[1-2]。已有研究证实，CRS患者的睡眠障碍发病率较普通人群高，且其睡眠质量与疾病严重性、生活质量密切相关[3]。目前已有较多研究探讨影响CRS患者生活质量的危险因素，但关于CRS患者睡眠质量下降的病因及病理生理学机制的研究较少，在临床工作中，对于CRS患者睡眠质量的评估与干预也并未得到充分的重视。本文主要对慢性鼻窦炎患者发生睡眠障碍的原因进行归纳综述，并结合临床护理经验，以期为慢性鼻窦炎伴睡眠障碍患者后期进一步的研究及临床护理工作提供一定的思路。现报道如下：

1 慢性鼻窦炎患者睡眠障碍的影响因素

1.1 炎性因子

CRS是由变态反应、真菌、细菌超抗原、解剖异常等多因素导致的，由免疫活性细胞及其释放的多种细胞因子相互作用而引起的一种持续性炎性反应性疾病。鼻腔的黏膜纤毛、黏液及细胞上皮等天然的屏障被破坏，上皮细胞在固有免疫及适应性免疫应答中的作用减弱或消失均可导致炎症性疾病的发生，且炎症性疾病参与并影响CRS患者睡眠发生的病理生理学过程。Krouse等[4]的研究发现，化学免疫介质如组胺和细胞因子直接影响中枢神经系统功能紊乱，导致失眠、日间疲劳或嗜睡的发生率增高，另外，高浓度的白介素-1β、白介素-4、白介素-10及肿瘤坏死因子α可能通过影响正常睡眠过程中的非快速动眼时相而导致睡眠质量下降。Bscke等[5]对伴有鼻息肉CRS患者的研究中发现，Wnt信号通路在慢性鼻窦炎黏膜炎症发生发展及上皮重塑过程中发挥重要作用。不仅如此，有学者在对CRS患者炎性因子的研究中发现，白介素-1α、白介素-2、白介素-15、白介素-18、酸性成纤维细胞生长因子、神经生长因子、肿瘤坏死因子β、干扰素、表皮生长因子及脑源性神经营养因子等均会影响CRS患者睡眠时相而导致睡眠质量降低[6]。这些研究同时还提示，积极进行疾病炎症成分的调节或许可以改善CRS患者的睡眠质量。

1.2 慢性鼻窦炎疾病症状

炎症变态反应是CRS重要的病因或诱因，也是造成疾病延续性及反复性的主要原因。局部炎性因子的刺激，可使患者鼻黏膜发生肿胀从而引起局部组织缺氧，压迫分布于该区域的三叉神经末梢，可引起患者鼻额部疼痛和间断性头痛。另外，CRS患者鼻黏膜持续的炎症刺激可导致鼻息肉的发生，严重影响鼻腔通气功能，从而增加病情的严重性和复杂性。Ando等[7]对572例CRS患者睡眠障碍的研究发现，鼻塞、流鼻涕、头面部胀痛、咳嗽、合并鼻息肉或过敏性鼻炎是影响CRS患者睡眠障碍发病的独立危险因素，其中，鼻塞症状因可能会引起或加重患者打鼾、呼吸暂停、微觉醒状态而成为导致睡眠质量降低的一个重要风险因素。Hoehle等[8]在研究中发现，CRS患者症状中最显著的是面部疼痛及与睡眠障碍相关的症状，其潜在的病理生理机制可能会在不同程度上影响CRS患者健康相关的生活质量。

鼻塞与阻塞性睡眠呼吸暂停综合症（OSAS）有关。即使在普通人群中，OSAS发病率也较高。有研究发现，普通健康人群男性发病率约15%～30%，女性患者发病率低于男性，为5%～15%[9]。OSAS是患者在夜间睡眠中出现上气道局部狭窄或阻塞而导致气流不能通过或通过气流量减少，使人体的摄氧量不足而出现一系列病理生理变化的疾病。而CRS患者因鼻腔、鼻窦黏膜水肿、血痂及鼻腔分泌物增加，均可导致鼻腔通气性较差，OSAS患病率更高。最新研究发现，CRS患者中OSAS的患病率為64.7%，但是目前没有足够证据证实OSAS的发生与鼻窦炎的严重程度呈线性相关[10]。另外，部分患者因鼻塞而需张口呼吸，也会导致患者口干进而影响睡眠质量。

1.3 心理焦虑、抑郁

CRS患者由于疾病病程较长以及家庭社会因素，包括长期疾病治疗造成的经济压力的增大、因疾病影响正常休息及工作、患者自我认识的不充分、家庭成员的焦虑等，这些都可以直接或间接导致CRS患者心理障碍和睡眠障碍的发生[11]。Schlosser等[12]研究发现，CRS患者抑郁症的患病率为31%，显著高于健康对照组抑郁症的患病率（14.8%），而目前已有共识，患者心理抑郁的出现会严重影响患者睡眠质量。Cox等[13]研究发现，在CRS患者中，抑郁症、疼痛与睡眠障碍呈正相关关系，且在没有抑郁症的情况下，未观察到疼痛与睡眠障碍之间存在显著相关性，这表明抑郁症在这种相互作用中起着关键作用。CRS患者的抑郁状态可导致患者睡眠质量的下降，因此，及时关注患者心理健康，预防焦虑抑郁等不良情绪的发生对于改善CRS患者睡眠障碍具有重要作用[14]。

1.4 各种诊治手段对睡眠的影响

除了CRS疾病本身因素外，一些医源性行为也可能会影响CRS患者睡眠质量。例如，糖皮质激素的使用在部分患者中可出现精神兴奋的副作用，尤其是在激素用量较大的患者或需要夜间服用药物的患者中睡眠质量较差表现更为明显。另外，不容忽视的是，长期服用助眠药的患者更容易对药物产生依赖性，出现戒断反应或药物不良反应，并最终导致CRS患者睡眠障碍的发生。

另外，对CRS伴有鼻息肉患者进行传统手术治疗往往创伤大，愈合时间长。现代医学诊疗技术的进步使微创手术应用广泛，一部分患有CRS的患者因药物治疗效果不佳或者并发症严重，而需要鼻内镜手术的治疗。一项针对261例加拿大CRS并行鼻内镜手术的患者进行心理分析的研究结果显示[15]，在等待鼻内镜手术的过程中，大约有20%的患者临床表现为显著性抑郁，进而影响睡眠质量。因此，在临床诊治过程中，医护人员不仅要注重于疾病治愈率，同时要关注疾病相关不良反应的发生，从而在多角度多层次维护患者健康。

1.5 外界環境及其他因素

一部分患者在心理上承受的痛苦会导致其在短时间内更难以适应周围睡眠环境的改变，这成为环境因素中影响CRS患者睡眠质量的主要原因。而且存在睡眠障碍的患者对于声音及光线会更加敏感，病房内陪护人员的说话声、走动声、监护仪器运转声以及工作人员开关门声音和走廊灯光等均会是引起患者失眠的原因。周围睡眠环境的改变导致患者睡眠障碍，更易引起患者焦躁情绪，从而形成恶性循环。另外，CRS的医疗费用被认为是一个社会经济负担，它不仅包括对于疾病的医疗管理成本（药物治疗、医生的访问、手术），也包括社会成本（医疗保健系统）和经济损失（缺勤导致工作效率下降），Deconde等[16]研究发现，每年因CRS治疗的个人医疗费用达10077美元，如果患者的病情需要手术治疗，医疗花费会更高。CRS因病程较长，医疗费用较高，社会经济压力较大而使患者更易产生烦躁抑郁情绪，进而影响睡眠质量。患者家庭收入低已成为影响CRS患者睡眠质量的危险因素。另外，Alt等[3]对CRS睡眠情况分析发现，性别及烟草的长期使用也是影响CRS患者睡眠质量的重要因素。其中，女性较男性患者更易出现睡眠障碍，且吸烟者夜间低通气指数明显高于不吸烟的人群，且随着烟龄的增加，夜间低通气指数逐渐增高。烟草的长期使用还可因导致失眠、白日嗜睡等不适，从而降低睡眠质量。但目前大量研究发现，经药物或者手术积极治疗原发病后，可明显改善CRS患者的睡眠状况[17]。

2 慢性鼻窦炎患者睡眠障碍的护理对策

2.1 对患者行疾病相关知识健康宣教

针对患者个体进行健康行为宣教，让患者正确掌握对疾病及治疗的认识，减轻CRS患者的负面情绪，缓解其压力可以有效提高CRS患者的睡眠质量。建立规范合理的健康教育，能够促使CRS患者遵医嘱科学用药、科学饮食，而科学合理的治疗行为不仅可促进疾病早日康复，还可以增强CRS患者术后的机体抵抗力[18]。另外，告知患者用生理盐水清洗鼻腔鼻窦及擤鼻的正确方法，交待外出戴口罩等注意事项。个性化健康宣教能够减轻患者的躯体疼痛，缓解心理压力，使其尽快恢复生理功能及社交功能，从而提高CRS患者睡眠质量，改善行为干预的依从性和远期效果。

2.2 生理舒适护理

CRS的一般治疗中，抗生素、糖皮质激素及黏液促排剂的使用，鼻腔冲洗以及中药治疗等可有效减轻患者鼻塞、炎症、疼痛等症状。另外，取半卧位可有利于鼻部静脉回流及渗出液的引流，减轻鼻部及眼眶周围组织水肿，从而改善CRS患者的临床症状。对于睡眠过程中患者因呼吸受阻而张口呼吸造成口干等不适，可给予持续低流量吸氧，另外用双层湿纱布覆盖患者口部，嘴唇涂润唇膏或石蜡油，嘱病人多次少量喝水，保持患者唇部及口腔黏膜的湿润，同时给予超声雾化吸入，2次/d，可有效改善患者口干症状。

2.3 心理舒适护理

CRS病程长，病情易反复波动，做好心理护理则有利于患者病情的康复。医护人员要向患者介绍疾病的发展过程、治疗方法及转归，取得患者及家庭治愈疾病的耐心，缓解心理焦躁情绪，避免焦虑抑郁等心理障碍的发生。对于伴有高危因素的患者更应该做全面评估，增加关注度，有针对性地加强心理护理。另外，注意维持白天的舒缓活动，减少白天休息睡眠时间，并教会患者及其家属白天利用听音乐和观看感兴趣的电视、电影节目等方法来减少白天的睡眠时间。临床医护人员在关注重要的生化指标的同时也应该重视评估患者的心理情况，及时实行心理干预，有针对性地疏导患者不良情绪，必要时可使用药物加以控制，从而改善患者心理状态，提高CRS患者睡眠质量。

2.4 环境舒适护理

维护并保持病房内安静，夜晚避免强光或强声刺激，减少病房陪护人员并减少其来回走动的次数，尽量减少夜间不必要的治疗和护理，将综合护理干预措施应用于CRS患者的护理中在一定程度上可以提高患者睡眠质量。在常规护理中强化环境教育，有利于使传统的被动护理转化为更有利的主动护理，使患者及其家属主动参与到疾病治疗进程中。同时，增加护患交流，形成良好的护患关系，提高患者依从性，从而提高护理工作的质量与效率。

2.5 睡眠障礙的评估护理

良好的睡眠对于维持机体正常的生理活动，恢复机体免疫功能具有重要的作用。睡眠质量降低是指睡眠的质、量的降低或时序的变化而对日常活动造成不利的影响[19]。医护人员对患者进行入院评估时，应及时询问睡眠史，应了解其有无睡眠障碍史、有无药物依赖、每日睡眠时间、夜间醒来次数等。对于有睡眠障碍病史者更应重视其主诉，且护士在早晨日常巡视时可引导患者评价自身夜间睡眠情况。可采用匹兹堡睡眠质量指数量表评价患者睡眠质量，国内外的相关研究已证实PSQI量表具有较好的评估睡眠质量的信度和效度，临床重复性较好，且适用于国内人群[20-21]。评价睡眠障碍的量表较多，其中，Epworth 嗜睡量表常用于睡眠呼吸暂停综合征及嗜睡发作的筛查；阿森斯失眠量表及失眠严重指数量表主要评估过去一段时间内患者主观失眠的严重程度；里兹睡眠评估问卷主要用于评估前一晚的睡眠情况；一般睡眠障碍量表评分方法简单、测试时间间隔较短，但其信、效度尚需进一步研究[22]。另外，专业睡眠记录设备可以提供多导睡眠监测图的数据，根据睡眠进程、睡眠期的异常脑电、呼吸和心血管功能等作出客观准确的睡眠质量评价。

2.6 针对性治疗护理

目前已有研究发现，糖皮质激素已经被证明可以通过减少日间睡眠、缓解困倦和疲劳、显著降低呼吸暂停低通气指数等方面改善患者主观的睡眠质量，但对于改善患者客观睡眠质量及慢性疲劳综合症中的白日嗜睡症状，尚未发现明显疗效[23]。对于规范药物治疗无效或有并发症的CRS患者，尤其是伴有鼻息肉的患者，行及时有效的鼻内镜手术可明显改善患者睡眠和生活质量[24-25]。目前尚未发现有使用免疫调节药物对CRS伴严重睡眠障碍患者进行治疗，尝试使用免疫调节来针对性控制炎症发展可能成为一个新的治疗方法。CRS治疗的目的是达到和维持临床缓解，避免并发症。不可否认，合理的护理干预可以有效降低患者不良情绪的发生，提高CRS患者的治疗效果，增加患者满意度[26-27]。

综上所述，CRS患者的睡眠障碍与其疾病本身及生活质量相关，且CRS患者睡眠障碍的发生是由多因素导致的。从病理生理的角度来看，这些因素包括鼻塞、疼痛等疾病症状，焦虑抑郁等心理疾病，直接神经信号或全身、局部的促炎性细胞因子发出的神经免疫信号等。在人口社会学等外界因素方面，主要体现在诊疗过程中的药物作用、家庭成员的支持照顾或睡眠环境的改变等。CRS患者睡眠质量的影响是一个复杂的多因素的过程，需要进一步地研究探索共病条件的相互作用，而对因护理则是最有效的护理措施。加强患者的疾病相关知识健康宣教，完善患者生理、心理、环境舒适护理，注重患者睡眠质量的评估等，均可在一定程度上提高健康管理水平。因此，医护人员应在积极治疗原发病的同时，认真分析CRS患者睡眠障碍原因，提供针对性诊疗方案，注重细节护理，从而为患者提供细致有效的护理服务，提高患者睡眠质量。

[参考文献]

[1] Hastan D，Fokkens WJ，Bachert C，et al. Chronic rhinosinusitis in Europe——an underestimated disease. A GA（2）LEN study [J]. Allergy，2011，66（9）：1216-1223.

[2] Scadding GK，Durham SR，Mirakian R，et al. BSACI guidelines for the management of rhinosinusitis and nasal polyposis [J]. Clin Exp Allergy，2008，38（2）：260-275.

[3] Alt JA，Smith TL，Mace JC，et al. Sleep quality and disease severity in patients with chronic rhinosinusitis [J]. Laryngoscope，2013，123（10）：2364-2370.

[4] Krouse HJ，Davis JE，Krouse JH. Immune mediators in allergic rhinitis and sleep [J]. Otolaryngol Head Neck Surg，2002，126（6）：607-613.

[5] Bscke R，Vladar EK，Konnecke M，et al. Wnt Signaling in Chronic Rhinosinusitis with Nasal Polyps [J]. Am J Respir Cell Mol Biol，2017，56（5）：575-584.

[6] Alt JA，Smith TL. Chronic rhinosinusitis and sleep：a contemporary review[J].Int Forum Allergy Rhinol，2013，3（11）：941-949.

[7] Ando Y，Chiba S，Capasso R，et al. Risk factors for sleep impairment in adult patients with chronic rhinosinusitis [J]. Auris Nasus Larynx，2016，43（4）：418-421.

[8] Hoehle LP，Phillips KM，Bergmark RW，et al. Symptoms of chronic rhinosinusitis differentially impact general health-related quality of life [J]. Rhinology，2016，54（4）：316-322.

[9] Peppard PE，Young T，Barnet JH，et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults [J]. Am J Epidemiol，2013，177（9）：1006-1014.

[10] Jiang RS，Liang KL，Hsin CH，et al. The impact of chronic rhinosinusitis on sleep-disordered breathing [J]. Rhinology，2016，54（1）：75-79.

[11] Tomljenovic D，Pinter D，Kalogjera L. Perceived stress and severity of chronic rhinosinusitis in allergic and nonallergic patients [J]. Allergy Asthma Proc，2014，35（5）：398-403.

[12] Schlosser RJ，Storck K，Cortese BM，et al. Depression in chronic rhinosinusitis：A controlled cohort study [J]. Am J Rhinol Allergy，2016，30（2）：128-133.

[13] Cox DR，Ashby S，Mace JC，et al. The pain-depression dyad and the association with sleep dysfunction in chronic rhinosinusitis [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2017，7（1）：56-63.

[14] Schlosser RJ，Hyer JM，Smith TL，et al. Depression-Specific Outcomes After Treatment of Chronic Rhinosinusitis [J]. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg，2016，142（4）：370-376.

[15] Hanna BM，Crump RT，Liu G，et al. Incidence and burden of comorbid pain and depression in patients with chronic rhinosinusitis awaiting endoscopic sinus surgery in Canada [J]. J Otolaryngol Head Neck Surg，2017，46（1）：23.

[16] Deconde AS，Soler ZM. Chronic rhinosinusitis：Epidemiology and burden of disease [J]. Am J Rhinol Allergy，2016，30（2）：134-139.

[17] Alt JA，Ramakrishnan VR，Platt MP，et al. Sleep quality outcomes after medical and surgical management of chronic rhinosinusitis [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2017， 7（2）：113-118.

[18] 陳珊珊.健康教育在慢性鼻窦炎手术患者护理中的应用效果[J].中国健康教育，2016，32（9）：845-848.

[19] Thorpy MJ，Roth T. Toward a classification of medications for sleep and circadian rhythm disorders [J]. Nat Sci Sleep，2013，5：143-145.

[20] Backhaus J，Junghanns K，Broocks A，et al. Test-retest reliability and validity of the Pittsburgh Sleep Quality Index in primary insomnia [J]. J Psychosom Res，2002，53（3）：737-740.

[21] 刘贤臣，唐茂芹，胡蕾，等.匹兹堡睡眠质量指数的信度和效度研究[J].中华精神科杂志，1996，29（2）：103-107.

[22] 路文婷，周郁秋，张慧，等.睡眠障碍评估工具及其评价指标研究进展[J].中国实用护理杂志，2016，32（4）：313-316.

[23] Craig TJ，Mende C，Hughes K，et al. The effect of topical nasal fluticasone on objective sleep testing and the symptoms of rhinitis，sleep，and daytime somnolence in perennial allergic rhinitis [J]. Allergy Asthma Proc，2003， 24（1）：53-58.

[24] El RE，Mace JC，Steele TO，et al. Improvements in sleep-related symptoms after endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2016，6（4）：414-422.

[25] Alt JA，Smith TL，Schlosser RJ，et al. Sleep and quality of life improvements after endoscopic sinus surgery in patients with chronic rhinosinusitis [J]. Int Forum Allergy Rhinol，2014，4（9）：693-701.

[26] 刘雅泉，李亚兰.全程护理在慢性鼻窦炎鼻内镜手术围手术期护理中的应用[J].中华现代护理杂志，2014，20（20）：2547-2549.

[27] 李春玲，李俊义.慢性鼻窦炎的细菌感染监测分析与护理干预[J].中华医院感染学杂志，2013，23（12）：2902-2903.