甲状腺功能与妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病的关系

吕春秀

[摘要] 目的 探讨甲状腺功能与妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病的关系。 方法 选择2015年1月～2016年12月在我院产科门诊就诊的孕妇2618例为研究对象。根据妊娠期是否发生妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病分为妊娠期糖尿病组、妊娠期高血压疾病组以及对照组。在孕早期、孕中期以及孕晚期检测甲状腺功能，比较三组不同妊娠时期FT4水平、TSH水平以及妊娠期三组甲状腺疾病发生率。 结果 孕中期妊娠期糖尿病组FT4水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。孕中期及孕晚期妊娠期糖尿病组及妊高征组TSH水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。妊娠期糖尿病组、妊高征组亚临床甲状腺功能减退症、低T4血症、TPOAb阳性发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 妊娠期糖尿病和妊娠期高血压疾病与甲状腺疾病有密切的关系。

[关键词] 妊娠期糖尿病；妊娠期高血压；甲状腺疾病；TPOAb阳性

[中图分类号] R259 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）07-0057-03

[Abstract] Objective To investigate the relationship of thyroid function with gestational diabetes mellitus（GDM） and gestational hypertension. Methods 2618 pregnant women who visit the section for outpatients in our hospital from January， 2015 to December， 2016 were selected and divided into GDM group， gestational hypertension group and control group based on whether corresponding disease occurred. Thyroid function was assessed in the first， second and third trimester of pregnancy. The levels of FT4 and TSH in different trimester of pregnancy and the incidence of thyroid disease during pregnancy were compared in three groups. Results The level of FT4 in the second trimester of pregnancy in GDM group was significantly lower than that in control group（P<0.05）. The levels of TSH in the second and third trimester of pregnancy and in gestational hypertension group were significantly higher than that in control group（P<0.05）.The incidence of subclinical hypothyroidism， hypothyroxinemia and positive rate of TPOAb in GDM group and gestational hypertension group were statistically higher than those in control group（P<0.05）. Conclusion Thyroid disease could be closely related with GDM and gestational hypertension.

[Key words] Gestational diabetes mellitus； Gestational hypertension； Thyroid disease； TPOAb positive

妊娠期甲状腺功能的变化对妊娠结局的影响越来越受到重视。妊娠期血清甲状腺素结合球蛋白增加，血清绒毛膜促性腺激素增加，胎盘脱碘酶活性增加，肾脏对碘清除率增加，这些因素本身导致妊娠期甲状腺素水平不同于非妊娠期女性，而这些波动一旦超过正常范围容易导致甲状腺功能异常，导致甲状腺功能减退或者功能亢进，对孕妇及胎儿均会造成不良影响[1，2]。妊娠合并甲状腺功能减退的发生率大约为1/1600～1/2000，包括原发性和继发性。研究证实其与妊娠期高血压、自发性流产、胎盘剥离、胎儿窘迫、早产等不良妊娠结局的发生有关[3，4]。本研究主要探讨甲状腺疾病与妊娠期糖尿病以及妊娠期高血压疾病的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

選择2016年1～12月在我院产科门诊就诊的孕妇2618例为研究对象。纳入标准：初产妇，单胎，孕前无高血压、内分泌疾病、糖尿病、消化系统、神经系统、心血管系统等内外科慢性疾病；否认免疫系统疾病及甲状腺疾病；日常摄碘量正常；对本次研究知情同意。排除标准：孕前有自身免疫性疾病或者甲状腺疾病，孕前或入组时正在服用影响甲状腺药物，饮食习惯不良。2618例孕妇年龄20～33岁，平均（26.1±6.2）岁，均为早孕，孕周10～12周，平均（11.2±1.4）周。本研究经过医院医学伦理委员会同意。

1.2 研究方法

1.2.1 甲状腺功能检查 所有研究对象在孕早期、孕中期以及孕晚期检测甲状腺功能，孕早期检查甲状腺素摄取率，T3、T4、FT3、FT4、TSH，孕中期与孕晚期检查FT4及TSH。妊娠期甲状腺疾病诊断标准：（1）临床甲状腺功能亢进：TSH低于妊娠特异参考值下限，FT4超过妊娠特异参考值上限；（2）临床甲状腺功能减退：TSH超过妊娠特异参考值上限，且FT4低于妊娠期特异参考值下限，或者TSH在10 mIU/L及以上，无论FT4水平是否低于下限；（3）亚临床甲状腺功能减退：TSH超过妊娠特异参考值上限但低于10 mIU/L，FT4正常；（4）低T4血症，TSH在正常范围，FT4低于参考值下限；（5）TPOAb阳性：TPOAb≥60 mIU/L。

1.2.2 血糖检测 孕中期行口服葡萄糖奶量试验，晨起空腹，分别于喝糖水前、后1 h、2 h采集孕妇静脉血3 mL，分离血清，检测血糖，判断孕妇是否合并有妊娠期糖尿病。空腹血糖5.1 mmol/L及以上，餐后1 h血糖10.0 mmol/L及以上，餐后2 h血糖8.5 mmol/L及以上，符合其中一项则诊断为妊娠期糖尿病。

1.2.3 妊娠期高血压病诊断 孕期每次孕前时，静息后10 min后，测量孕妇血压。妊娠期高血压病诊断标准：间隔超过6 h测量血压均在140/90 mmHg以上。

1.3 统计学方法

采用SPSS15.0统计学软件分析数据。计数资料采用χ2检验或者行×列χ2检验。计量资料采用（x±s）表示，采用F检验或t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分组情况及平均年龄比较

2618例孕妇中，570例合并妊娠期糖尿病，为妊娠期糖尿病组；103例合并妊娠期高血压疾病，为妊高征组；1945例未合并妊娠期糖尿病及妊娠期高血压疾病，为对照组。妊娠期糖尿病组平均年龄（26.3±5.9）岁，妊高征组平均年龄（26.5±6.1）岁；对照组平均年龄（25.7±5.8）岁。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 三组不同妊娠时期FT4水平比较

三组孕早期及孕晚期FT4水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；孕中期妊娠期糖尿病组FT4水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），妊高征组与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 三组不同妊娠时期TSH水平比较

孕早期三组TSH水平比较差异无统计学意义（P>0.05）；孕中期及孕晚期妊娠期糖尿病组及妊高征组TSH水平显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 三组妊娠期甲状腺疾病发病率比较

三组临床甲状腺功能亢进、临床甲状腺功能减退发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。妊娠期糖尿病组、妊高征组亚临床甲状腺功能减退症、低T4血症、TPOAb阳性发生率显著高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

甲状腺主要分泌甲状腺素和三碘甲状腺原氨酸，增加代谢，促进生长发育，提高神经系统和心血管的兴奋性。其分泌调节主要有下丘脑促甲状腺释放激素，垂体前叶促甲状腺激素，甲状腺合成、分泌激素。三碘甲状腺原氨酸T3含有三个碘原子的碘化酪氨酸，甲状腺素T4含有四个碘原子的碘化酪氨酸。其他甲状腺功能指标包括游离甲状腺素，游离三碘甲状腺素，促甲状腺素，抗甲状腺过氧化酶抗体，甲状腺球蛋白抗体。甲状腺球蛋白上形成的甲状腺激素在甲状腺滤泡内以胶质的形式贮存。甲状腺受TSH刺激后，Tg在滤泡腔内径蛋白裂解后，将T3和T4直接释放进入血液，进入血液后，以游离状态及与血浆蛋白质结合的形式存在，两者可相互转化，维持动态平衡。妊娠期甲状腺功能变化，血清甲状腺素结合球蛋白增加，血清绒毛膜促性腺激素增加，胎盘Ⅱ型、Ⅲ型脱碘酶活性增加，导致T3代谢增加，肾脏对碘清除率增加。甲状腺结合球蛋白在妊娠6周起水平逐渐升高，在妊娠中期达到高峰并维持至足月妊娠，升高水平可较孕前高2～3倍，该变化主要是由于胎盘合成较高水平的雌激素造成。甲状腺结合球蛋白在甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用。在妊娠前三个月优于甲状腺素结合球蛋白浓度的升高，总TT4余TT3浓度比未怀孕女性升高。促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素升高达到最高值的时候，TSH受抑制而下降达到最低[5]。妊娠时血清hCG浓度在受孕后的第一周就开始增加，在3个月内达到高峰，然后下降，所以这种变化主要影响妊娠1～3个月。由于甲状腺结合球蛋白浓度的增加，学TT4余TT3浓度增加，妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期最低，妊娠中期以后逐渐回升。妊娠期FT4高峰出现在8-12周，较基值增加10%～15%，然后下降，20周回到非妊娠水平。

妊娠合并甲狀腺功能减退的发生率大约为1/1600～1/2000，孕妇表现为体重增加、乏力、浮肿，很容易被误认为是妊娠期的表现。妊娠期甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低体重儿的发生有关[6]。妊娠期甲减影响妊娠前20周胎儿的神经发育、胎儿视力发育。妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病，临床发病率较高，大多在妊娠20周后出现一过性高血压，分娩后消失，影响母婴健康，增加不良妊娠结局的发生率[7，8]。

近年来研究发现胰岛素抵抗是导致妊娠期高血压疾病的原因，胰岛素抵抗可导致高胰岛素血症，诱导一氧化氮及脂质代谢紊乱，而甲状腺激素能够对抗胰岛素，调节脂质代谢[9]。甲状腺激素受体在人体的各个系统均存在，肝脏是甲状腺激素的首要靶器官。甲状腺激素与肝脏细胞核内受体结合，促进mRNA的转录与翻译，增加组织蛋白质的合成与代谢。而妊娠期高血压疾病孕妇肝肾功能受到损害，肝脏合成蛋白能力下降，肾脏漏出蛋白质增加，导致亚临床甲状腺功能减低，低甲状腺素血症。妊娠期高血压疾病与妊娠期甲状腺功能减退之间关系密切[10-11]。在本次研究中，孕中期及孕晚期妊高征组TSH水平显著升高，妊高征组亚临床甲状腺功能减退症、低T4血症、TPOAb阳性发生率。妊娠期糖尿病是妊娠期首次诊断或者出现的糖耐量异常，与妊娠期多种激素影响出现胰岛素抵抗有关，胰岛素相对分泌不足，并不是绝对分泌不足而导致的血糖升高[12，13]。妊娠期糖尿病增加妊娠风险，可导致巨大儿，新生儿低血糖，新生儿高胆红素血症等。

既往有研究显示，甲状腺功能减退未接受治疗以及单纯的低FT4血症均能增加妊娠期糖尿病的发生率。甲状腺激素是一种重要的胰岛素对抗激素，对胰岛功能有双重作用，能加速胰岛素的降解，又能够改变机体对胰岛素敏感性。甲状腺功能减退，甲状腺素水平下降，胰岛素降解下降，敏感性增强，肠道葡萄糖以及糖耐量曲线下降，而亚临床甲状腺功能减退患者存在自身免疫，可增强胰岛素抵抗，导致脂代谢紊乱，后者有会增强胰岛素抵抗以及胰岛素分泌不足，导致妊娠期糖尿病[14]。亚临床甲状腺功能减退还会影响激素分泌调节，导致内分泌以及自主神经功能紊乱，导致糖尿病发病[15]。在本次研究中，孕中期及孕晚期妊娠期糖尿病组及妊高征组TSH水平显著高于对照组，妊娠期糖尿病组临床甲状腺功能减退症、低T4血症、TPOAb阳性发生率显著高于对照组，这也提示妊娠期糖尿病与孕妇甲状腺疾病具有密切关系。