从卫生资源与卫生服务利用流向看分级诊疗实施效果——以某市为例

朱慧青 何克春

建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度，是医改的重要目标。国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》要求，“到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例明显提升，就医秩序更加合理规范。”[1]按此要求，各地开展了不同形式的探索，取得了一些成绩，积累了一些经验，但也存在一些问题，主要是“两个下沉”(卫生资源和卫生服务利用下沉)，特别是卫生服务利用下沉效果并不明显。现就某市卫生资源与卫生服务利用的流向情况进行分析，以观察分级诊疗的实施效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

某市发布的2014、2015、2016年《卫生计生事业发展分析报告》。

1.2 研究方法

分析卫生资源配置(人员、病床等)和卫生服务利用(门诊量、住院量等)的分布情况及其变化趋势，看卫生资源是否有序有效下沉、基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量的比例是否明显提升。

2 某市卫生资源与卫生服务利用基本数据

2.1 增长趋势

2.1.1 卫生资源。2016年，该市卫生人力增长了3%，全市病床资源增长了4.6%，具体见表1。

2.1.2 卫生服务利用。2016年，该市门诊量增长了1.4%，全市住院量增长了6.4%，具体见表1。

表1 2016年某市卫生资源和卫生服务利用增长情况 (%)

2.2 占比变化

2.2.1 人员占比。2014—2016年，医院占比上升了3.2个百分点，乡镇卫生院占比下降了1.3个百分点，社区卫生服务机构占比上升了0.6个百分点，村卫生室占比下降了1.1个百分点，具体见表2。

2.2.2 病床占比。2014—2016年，医院病床占比上升了1.4个百分点，乡镇卫生院占比下降了2.6个百分点，社区卫生服务机构占比上升了1.2个百分点。具体见表3。

表2 2014—2016年某市卫生人力资源分布 (%)

表3 2014—2016年某市病床资源分布 (%)

2.2.3 门诊量占比。2014—2016年，医院占比上升了4.4个百分点，乡镇卫生院占比下降了2.6个百分点，社区卫生服务机构占比上升了0.5个百分点(其中，2015年上升0.7个百分点,2016年下降0.2个百分点)，村卫生室占比下降了3.8个百分点。具体见表4。

表4 2014—2016年某市门诊量分布 (%)

2.2.4 住院量占比。2014—2016年，医院占比上升了1.6个百分点，乡镇卫生院占比下降了1.5个百分点，社区卫生服务机构占比上升0.1个百分点(其中，2015年上升0.4个百分点，2016年下降0.3个百分点)。具体见表5。

2.3 患者就医费用

2.3.1 次均门诊费用。2014—2016年，该市门诊患者次均费用呈上升趋势，其中医院上升17.31元,乡镇卫生院上升1.76元,社区卫生服务机构上升6.56元,村卫生室上升2.08元。具体见表6。

2.3.2 次均住院费用。2014—2016年，该市住院患者次均费用也呈上升趋势，其中医院上升665元，乡镇卫生院上升140元，社区卫生服务机构上升501元。具体见表7。

表5 2014—2016年某市住院量分布 (%)

表6 2014—2016年某市患者次均门诊费用 (元)

表7 2014—2016年某市患者次均住院费用 (元)

3 主要发现

3.1 资源配置出现分化，卫生服务利用继续上移

3.1.1 医院和社区卫生服务机构的资源配置增长较快，但乡镇卫生院和村卫生室出现下降。2016年，该市医院人力资源上升5.5%，病床资源上升5.2%；社区卫生服务机构人力资源上升9.4%，病床资源上升27.9%；乡镇卫生院人力资源上升0.1%，病床资源下降0.9%；村卫生室人力资源下降5%。城市社区卫生资源的大幅增长，说明政府对社区的投入显著增加。

3.1.2 卫生服务利用继续向医院集中。2016年，该市门诊量仅医院有增长，增幅为8.7%，其他各医疗机构均呈下降趋势，其中乡镇卫生院下降9.1%，社区卫生服务机构下降3.9%，村卫生室下降5.3%；住院量医院上升7.4%，乡镇卫生院上升4.4%(但占比却下降0.5个百分点)，社区下降21.2%。

3.2 二级医院占比全面提升

3.2.1 卫生资源。2014—2016年，该市二级医院人力资源占比增加1.5个百分点，其中2015年增加0.8个百分点，2016年增加0.7个百分点；病床资源占比增加1.9个百分点，其中2015年增加0.9个百分点，2016年增加1.0个百分点。

3.2.2 卫生服务利用。2014—2016年，门诊量占比增加1.5个百分点，其中2015年增加0.1个百分点，2016年增加1.4个百分点；住院量占比增加0.6个百分点，其中2015年下降0.4个百分点，2016年增加1.0个百分点。

3.3 乡村卫生机构占比全面下降

3.3.1 人力资源。2014—2016年，乡镇卫生院下降1.3个百分点，其中2015年下降0.8个百分点，2016年下降0.5个百分点；村卫生室下降1.1个百分点，其中2015年下降0.3个百分点，2016年下降0.8个百分点。

3.3.2 病床资源。2014—2016年，乡镇卫生院下降2.6个百分点，其中2015年下降1.5个百分点，2016年下降1.1个百分点。

3.3.3 门诊量。2014—2016年，乡镇卫生院下降2.6个百分点，其中2015年下降1.1个百分，2016年下降1.5个百分点；村卫生室下降3.8个百分点，其中2015年下降2.0个百分点，2016年下降1.8个百分点。

3.3.4 住院量。2014—2016年，乡镇卫生院下降1.5个百分点，其中2015年下降1.0个百分点，2016年下降0.5个百分点。

3.4 三级医院占比有升有降

3.4.1 卫生资源。卫生人力增加0.8个百分点，其中2015年增加0.2个百分点，2016年增加0.6个百分点；病床下降2.2个百分点，其中2015年下降1.5个百分点，2016年下降0.7个百分点。

3.4.2 卫生服务利用。门诊量增加2.6个百分点，其中2015年增加1.5个百分点，2016年增加1.1个百分点；住院量下降0.6个百分点，其中2015年下降0.1个百分点，2016年下降0.5个百分点。

3.5 社区卫生服务机构占比升中有降

3.5.1 卫生资源。卫生人力增加0.6个百分点，其中2015年增加0.5个百分点，2016年增加0.1个百分点；病床增加1.2个百分点，其中2015年增加0.7个百分点，2016年增加0.5个百分点。

3.5.2 卫生服务利用。门诊量增加0.5个百分点，其中2015年增加0.7个百分点，2016年下降0.2个百分点；住院量增加0.1个百分点，其中2015年增加0.4个百分点，2016年下降0.3个百分点。

3.6 病人就医费用增幅放缓

3.6.1 次均门诊费用。医院增长5.4%(其中三级医院增长5.1%，二级医院增长4.0%)，乡镇卫生院增长1.8%，社区卫生服务机构增长7.9%，村卫生室增长5.3%。

3.6.2 次均住院费用。医院增长4.6%(其中三级医院5.1%，二级医院5.9%)，乡镇卫生院增长4.3%，社区卫生服务机构增长6%。

分析表明，社区卫生服务机构的次均门诊费用、次均住院费用增长最快。

4 讨论

4.1 在农村，卫生资源、卫生服务利用均向县级医院集中，符合分级诊疗目标吗？

分析发现，在农村，无论是卫生资源还是卫生服务利用，均向县医院集中，县医院的龙头地位更加巩固，但乡镇卫生院的枢纽地位和村卫生室的基础作用正在削弱。调查中发现，乡镇卫生院能力下降、村卫生室青黄不接现象比较突出[2]。这种结果和趋势对幅员辽阔的农村，特别是山大人稀、交通不便的贫困山区，是好是坏？是否增加疾病经济负担？这种结果符合分级诊疗目标吗？

4.2 在城市，社区的卫生资源显著增加，但卫生服务利用却呈下降趋势，原因何在？

分析发现，社区卫生服务机构拥有的卫生资源占比、提供的医疗服务占比均有一定程度增加，但增幅放缓甚至下降，特别是在大力推行分级诊疗的2016年，社区卫生服务机构的门诊量、住院量的绝对量和占比均呈下降态势。与此同时，城市大医院规模继续扩张，虹吸效应依然突出，卫生资源与卫生服务利用倒三角状态没有根本改变。一方面，各级政府向基层大量投入，另一方面，病人却继续向大医院集中，原因何在？

4.3 有关分级诊疗的政策措施形成合力了吗？

为建立分级诊疗制度、推进分级诊疗工作，各地都出台了不少公共政策，如建立医疗联合体、开展家庭医生签约服务等，但分级诊疗的实施效果并不理想，原因何在？城市大医院与社区卫生服务机构联合了(医联体、医共体)，连心了吗？医联体对分级诊疗起到了哪些作用、多大作用[3]？如何才能让这种联合长久、有效？现行医保政策、物价政策、补偿机制、基层人才政策等，有利于分级诊疗吗？还需要制定哪些政策？

以上是基于统计报表的分析。在实际工作中，是否存在卫生资源(人员、病床等)统计在二三级医院，实际却分布在乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构；或者乡镇卫生院、城市社区卫生服务机构完成的门诊量、住院量全部统计在医联体上级医院(如县医院、城市三级医院)内，笔者未作深入研究。

5 建议

基于统计报表的分析表明，分级诊疗实施效果不如预期。分析原因主要有：①基层医疗卫生机构太弱，能力不足，居民不信任[4]；②城市公立医院规模过大，虹吸效应突出；③政策不配套，引导作用不够；④自愿原则难以改变就医习惯。为此，提出如下建议：

5.1 提升能力水平。我国分级诊疗是在医院与基层医疗机构资源与能力长期严重不均衡的情况下推进的[5]，因而必须下大力气加强基层医疗卫生机构基础设施建设，开展同质化医学教育，千方百计为基层医疗卫生机构引进和留住人才，提升基层医疗卫生机构的能力和水平，确保基层医疗卫生机构诊治常见病、多发病与大医院无质量差异。

5.2 善用价格杠杆。要拉大不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务价格的差距，引导居民基层首诊。如医事服务费，城市大医院20元/人次、基层医疗卫生机构10元/人次，可能起不到引导病人选择就医医院的作用，但100元与10元的差距一定会起到作用。

5.3 巧用医保政策。要根据疾病轻重和不同层级、不同类别医院的分工，制定有差别的医保支付方式、支付比例，既要引导参保人正确选择医疗机构就诊，提高医疗服务的“匹配”度，又要维护参保人的健康福利，防止福利受损。

5.4 强化部门协同。要加强部门之间的政策协同，提高公共政策的精准度和有效性；严格控制公立医院单体规模，防止虹吸效应；广泛宣传分级诊疗的制度优势，引导居民改变就医习惯；领导带头基层首诊，发挥示范引领作用。

5.5 加强行政干预。分级诊疗其实是一种关于医疗机构分工的制度安排，必须通过行政手段强制推行，而不是采用自愿原则，否则就成了“自由选择”模式。要充分利用单一保险市场优势，把基层首诊纳入参保协议，实行合同管理。

[1] 国务院办公厅.国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见[S].2015-9-11.

[2] 刘 丹,何克春.推进医疗服务供给侧改革势在必行:以宜昌市为例[J].中国卫生经济,2016,35(8):72-74.

[3] 郑 蕾.医疗联合体推动分级诊疗作用有限[J].中国卫生经济,2017,36(9):18-19.

[4] 王安民,鲜于剑波,余江平,等.参保患者对分级诊疗政策的认知情况调研分析[J].中国妇幼健康研究,2017,28(1):391-392.

[5] 高和荣.健康治理与中国分级诊疗制度[J].公共管理学报,2017, 14(2):139-144.