退行性腰椎滑脱术后并发脑脊液漏的相关因素Logistic回归分析

李天旺，田鹏，赵力，姚会欣

（1.解放军第252医院骨关节外科；2.创伤骨科，河北 保定 071000）

退行性腰椎滑脱（degenerative spondylolisthesis，DS）是临床常见的腰椎退行性疾病之一，患者有明显的腰痛或伴下肢痛，严重影响了日常生活质量[1]。关于本病的手术方式，有椎板切除减压术、椎间融合手术、复位内固定术等，临床可依据患者具体病情和适应证选择合适的手术方案，一般均可取得良好疗效。但随着DS手术的广泛开展，术中硬脊膜损伤逐渐受到临床重视，有文献报道其发生率为0.3%-35%之间[2]，若处理不当甚至可引起脑脊液漏，导致患者头痛、头晕、恶心，严重者可继发脊膜炎、顽固性下肢根性痛等一系列问题[3]，严重威胁其手术预后效果。

本研究回顾性分析了2010-09-2016-09手术治疗的198例DS患者，其中19例并发脑脊液漏，现对所有患者临床资料进行数据统计，并针对相关的影响因素进行统计学Logistic回归分析，以探讨DS术后并发脑脊液漏的危险因素，为同道们提供参考。

1 资料与方法

1.1 案例选择

纳入标准：①患者有典型腰痛、间歇性跛行或下肢根性症状，结合其X线、CT等影像学检查，确诊为退行性腰椎滑脱症；②采用经椎间孔椎间融合手术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）或腰椎后路椎间融合手术（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治疗者；③初次行腰椎滑脱手术者；④临床资料完整者。

排除标准：①既往有脊柱手术史者；②多节段滑脱、发育不良性或外伤所致的滑脱者；③同时伴其他腰椎疾病者，以及局部有脊柱结核或肿瘤者；④病案资料不完整者。

1.2 一般资料

自2010-09-2016-09，依据上述案例选择标准共纳入198例我科行手术治疗的DS患者，其中男51例，女 147例；年龄 47-78岁，平均（62.5±7.6）岁；滑脱椎体：L315例，L4131例，L552例；Meyerding分度：Ⅰ度137例，Ⅱ度47例，Ⅲ度14例。所有患者均由笔者所在的同一组医师进行手术，其中PLIF手术120例，TLIF手术78例。

1.3 手术方法

患者全麻，取俯卧位，于病变节段取后正中切口，将棘突、两侧椎板和关节突关节显露。PLIF手术者，切除双侧椎板，并对症状较重的一侧椎间进行减压、植骨，拧入椎弓根钉并提拉复位，恢复椎间隙高度；TLIF手术者，将一侧关节突关节切除，并对椎间进行减压处理后，予以植骨，拧入螺钉并提拉复位。所有植骨材料均来源于自体减压所得碎骨，若骨量不足则植入同种异体骨块。所有患者均行两侧神经根管减压，滑脱椎体复位前均探查其走行根，以免复位后产生神经根卡压。另外需注意，若术中有硬脊膜损伤，应严密缝合修补之，并对破损处以明胶海绵覆盖、严密缝合各层，不留死腔。所有患者术后，均常规放置负压引流管。

有脑脊液漏者，待术后6-7 d引流液清亮后，可拔管并缝合引流口；若无脑脊液漏，可于术后2-3 d酌情拔除引流管。

1.4 脑脊液漏的判断标准

患者术后均依据以下标准[4]判定是否有脑脊液漏：①术中已发生硬脊膜损伤、出现脑脊液漏；②术后引流液呈清亮或淡血性，且引流量明显较正常多；②切口皮下可穿刺出清亮或淡血性液体；④出现头痛、头晕或呕吐等典型的低颅压表现，且随体位变化而明显改变。

1.5 研究方法

依据上述判断标准，将术后是否出现脑脊液漏作为自变量；统计所有患者的性别、年龄、合并高血压和糖尿病、既往吸烟和酗酒史，以及滑脱分级、手术方式、手术时间等数据，作为因变量。对上述自变量和因变量的数据进行单因素分析；单因素分析存在统计学差异者，则进一步以Logistci回归分析进行处理。

1.6 统计学工具

本研究的相关因素分析，均采用SPSS 16.0统计学软件进行处理，其中单因素分析予以赋值者行卡方检验，以实际数据赋值者行t检验；多因素分析采用Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脑脊液漏的发生及处理情况

198例患者术后共发生脑脊液漏19例，发生率为9.6%。其处理措施如下：①术中发现硬脊膜破裂、脑脊液漏者，予以严密缝合修补，破损处以明胶海绵覆盖、严密缝合各层。②术后发现者，及时补充生理盐水，以改善脑脊液漏的循环、促进其生成，改善其头痛、头晕、呕吐等临床症状。改为头低脚高体位；另外，常规静脉滴注抗生素，预防感染引起脊膜炎。③若其引流量持续较多，将负压引流改为常压抗返流的引流方式，以免加速脑脊液流失。④术后切口保持干燥，勤换辅料，有渗液者予以局部加密缝合。19例患者经上述处理后，脑脊液漏均顺利康复，未出现感染等情况。

2.2 单因素分析

对2项自变量、11项因变量进行赋值并予以单因素分析，结果见表1。其中，平均年龄、滑脱椎体的Meyerding分度、手术方法等三项因素存在统计学意义（P＜0.05），提示其与DS患者术后并发脑脊液漏有明显相关性。

表1 DS患者术后并发脑脊液漏的单因素分析

2.3 多因素Logistic回归分析

上述单因素分析中的3项因变量进一步以多因素Logistic回归分析进行处理，见表2。结果表明，Meyerding分度高（OR=3.947，P=0.015）、高龄患者（OR=2.975，P=0.036）、PLIF 手 术 （OR=4.614，P=0.023），均为导致DS患者术后并发脑脊液漏的独立危险因素之一。

表2 DS患者术后并发脑脊液漏的多因素Logistic回归分析

3 讨论

脑脊液漏是DS患者术后常见并发症之一，一般可见引流液较平常增多，液体呈淡血色或清亮色，切口皮下可穿刺出液体或有淡血色渗液，甚至部分患者有体位性的晕眩、头痛甚至恶心、呕吐等临床表现。本研究198例DS患者术后，共19例出现脑脊液漏，其发生率为9.6%，与孟庆奇等[3]报道的10.4%较为相近。

3.1 Meyerding分度与脑脊液漏的关系

本研究单因素分析显示，Meyerding分度为Ⅰ度的137例患者术后仅出现5例脑脊液漏（3.65%），而Ⅱ度47例中出现8例（17.0%），Ⅲ度14例中出现6例（42.9%），结果提示Meyerding分度越高则术后脑脊液漏的发生率越高；另经Logistic回归分析亦证实，Meyerding分度高的 OR 值为 3.947，P=0.015，为一项独立的危险因素。这一结论与国外Sansur等[5]的报道相同。他们总结了1767例的大宗临床数据，结果发现Meyerding分度高的患者（Ⅰ、Ⅱ度）发生脑脊液漏概率显著高于Meyerding分度低者（Ⅲ、Ⅳ度）。国内学者陈智等[6]的危险因素分析亦证实，Meyerding分度高是一项独立的危险因素。我们分析其原因，Meyerding分度越高则代表其滑脱程度越重，与之相应，滑脱节段局部的狭窄可能越加严重，局部存在粘连和硬膜皱褶等，增加了手术操作难度，无形中增加了术后发生脑脊液漏的危险。

3.2 年龄与脑脊液漏的关系

关于年龄对DS患者术后脑脊液漏的影响，本研究单因素分析中，19例有脑脊液漏者的平均年龄高达（71.3±9.1）岁，显著高于无脑脊液漏者的（60.5±8.7）岁（P＜0.05）；多因素 Logistic回归分析亦表明，高龄患者是一项独立的危险因素（OR=2.975，P=0.036）。孟阳等[7]亦进行多因素分析认为，年龄偏高是腰椎后路减压融合手术后出现脑脊液漏的危险因素之一。笔者认为，高龄患者的病程往往较长，且硬脊膜随年龄退化而导致其强度与柔韧性下降甚至厚度变薄，术中进行椎板切除时易发生硬膜撕裂，术后亦可能由于剧烈咳嗽、用力排便或快速行走时导致腹内压急剧升高，使得硬脊膜内外压瞬间改变，在局部薄弱处发生破裂、出现脑脊液漏。

3.3 PLIF手术与脑脊液漏的关系

在本文单因素分析中，发生脑脊液漏的19例DS患者仅3例为TLIF手术，PLIF手术则占16例之多（84.2%）；多因素分析表明，PLIF手术是一项独立的危险因素（P＜0.05），其 OR=4.614，表明其发生脑脊液漏的风险是TLIF手术的4.614倍。而Zhang等[8]进行的Meta文献荟萃分析显示，PLIF手术后硬脊膜损伤率是TLIF手术的3.03倍，与本文较相近。我们认为，由于TLIF手术在进行椎间隙处理时，采用了更偏向外侧的椎间孔入路，从而减少了损伤硬膜囊的可能，降低了发生脑脊液漏的风险。

另外，亦有文献认为二次翻修手术、手术医师的资历均与DS患者术后发生脑脊液漏相关[9，10]。但本文中，均已排除二次手术患者，且本研究所纳入的198例均为笔者所在同一组手术医师所完成，故无法对上述两项因素进行相关性分析。

参考文献：

[1]许伏龙,朱青安,王吉星,等.关节突关节倾斜度与退行性腰椎滑脱的相关性研究[J].实用骨科杂志,2017,23(8):707-710,732.

[2]王飞,关凯,文天林,等.退行性腰椎滑脱术后脑脊液漏的发生率及原因分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2016,26(7):609-613.

[3]孟庆奇,李斯明.腰椎术后脑脊液漏三种治疗方法对手术临床疗效的影响分析[J].浙江临床医学,2015,(6):916-916,917.

[4]孙垂国,陈仲强,齐强,等.胸椎黄韧带骨化症手术并发硬脊膜损伤或脑脊液漏的原因分析及防治[J].中国脊柱脊髓杂志,2003,13(12):724-726.

[5]Sansur CA,Reames DL,Smith JS,et al.Morbidity and mortality in the surgical treatment of 10,242 adults with spondylolisthesis[J].J NeurosurgSpine,2010,13(5):589-593.

[6]陈智,蔡明.退行性腰椎滑脱术后脑脊液漏的发生率及危险因素分析[J].基因组学与应用生物学,2017,36(08):3384-3389.

[7]孟阳,沈彬,张琰,等.腰椎后路减压融合术并发脑脊液漏的多因素分析[J].中国脊柱脊髓杂志,2013,23(4):330-334.

[8]Zhang Q,Yuan Z,Zhou M,et al.A comparison of posterior lumbar interbodyfusion and transforaminal lumbar interbodyfusion:a literature reviewandmeta-analysis[J].BMCMusculoskeletDisord,2014,15:367.

[9]李全,张源,梁跃伟,等.腰椎手术并发脑脊液漏的诊治进展[J].山东医药,2017,57(11):102-104.

[10]李智,谭春华,曲巍,等.腰椎术后迟发脑脊液漏的预防和治疗[J].实用骨科杂志,2014,(6):504-505,523.