椎间孔镜联合针刀治疗腰椎手术失败综合征的临床疗效评价

杜薇，丁宇，付本升，崔洪鹏，张建军，朱凯，钟毓贤

（海军总医院康复医学科暨疼痛诊疗中心，北京100048）

腰椎手术失败综合征（failed back surgery syndrome,FBSS）广义上指在行椎板切除术或椎间盘髓核摘除术后，患者仍有腰部、臀部或下肢的顽固性疼痛或其他不适症状；狭义上则指腰椎多次手术术后症状没有任何改善[1]。我科在熟练应用椎间孔镜技术治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症等疾病的基础上，采用椎间孔镜技术联合针刀技术治疗FBSS，取得较满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013-10-2015-10我科诊治的腰椎手术失败综合症患者为研究对象。本次研究共纳入患者24例，男16例，女8例，年龄45-74岁，平均60.2岁。腰椎开放术后时间为3-120个月，平均53.3个月。均为单节段间盘突出或腰椎滑脱行手术治疗，其中L4-5节段14例，L5-S1节段10例。由于FBSS病因复杂多样，目前尚缺乏统一的诊断标准，本次研究主要选取因椎间盘再突出、邻近节段间盘突出、继发性椎管软性或骨性狭窄及轻度滑脱等引起的根性症状，同时合并有椎管外软组织或周围神经受损引起的腰臀腿部疼痛的病例。纳入标准：（1）有腰椎开放手术史，术后3个月再次出现腰腿痛症状或症状无改善者；（2）经过正规保守治疗3个月以上，疗效不佳；（3）有坐骨神经或股神经根性症状，体格检查相应棘突、椎旁或横突等压痛阳性，直腿抬高、股神经牵拉试验或加强试验阳性，可合并下肢肌力、感觉、反射异常；（4）影像学检查提示椎间盘再突出、邻近节段间盘退变突出、继发性椎管狭窄、邻近节段间隙变窄合并轻度滑脱等引起的神经根受压。排除标准：（1）合并有Ⅱ度以上腰椎滑脱等节段不稳、伴有严重脊柱畸形的病例；（2）脊柱感染、肿瘤、结核、血友病等严重的系统性疾病等手术禁忌患者；（3）有基础疾病不能耐受手术者、孕妇、有精神疾患者。

1.2 方法

经皮穿刺椎间孔镜手术:患者取俯卧位，心肺功能较差或强迫体位者取侧卧位，标记脊柱正中线及手术侧髂嵴上缘线，用克氏针定位病变间隙，用C型臂X线机透视，对病变间隙进行确认，然后在正中线旁开8-14 cm处根据术前X线片、CT、MRI检查结果和患者体型标定进针点。常规消毒、铺单，于穿刺点使用0.5%利多卡因溶液逐层进行局部浸润麻醉。麻醉满意后，插入穿刺针矫正、确定位置（达病变间隙下位椎体上关节突外侧）。切开约1 cm大小切口，先在导丝引导下逐级扩张器钝性分离软组织。再在导丝引导下使用逐级磨钻磨除部分上关节突骨质，期间反复透视确定磨钻及导丝位置良好。置入工作套管，C型臂透视正位工作套管尖端位于靶点正位像位置，侧位工作套管尖端位于下位椎体后上缘。连接椎间孔镜成像系统，置入内窥镜，在加入庆大霉素的生理盐水持续冲洗下，显露各组织结构，使用各种规格髓核钳等对神经根和硬膜囊进行减压，取出压迫神经及与其粘连的的髓核等组织，必要时可使用万向磨钻及镜下骨刀对椎间孔、神经根管入口增生骨赘等进行打磨处理，并使用双极射频刀头行椎间盘射频消融减压和纤维环撕裂口的皱缩成形。检查神经根获得良好减压后（硬膜囊出现自主搏动，苍白的神经根变得充血、充盈，神经根位置回落，活动度良好），椎间盘内给予50 ug/ml臭氧10 ml，术区注入医用几丁糖防止术区神经根组织粘连，关闭工作通道，缝合切口，无菌敷贴覆盖，辅助患者取平卧位，检查直腿抬高试验抬高角度有无改善。绝对卧床24 h后可戴腰围下地活动，术后7 d拆线，3个月内注意休息，避免剧烈运动，定期随访。对于腰椎辅助检查提示为继发性椎管狭窄或轻度腰椎滑脱，不需要摘除椎间盘的患者，手术中将工作套管置入靶点后，使用双极射频刀分离神经根周围粘连组织，万向磨钻磨除椎间孔区增生骨赘、上位椎体后下缘及下位椎体后上缘部分增生骨赘，髓核钳清理取出神经根腹侧增生瘢痕组织等。

针刀闭合性手术:椎间孔镜术后3 d左右开始应用针刀行椎管外软组织减压松解术，患者取俯卧位，医生位于患者的右侧。首先医生以右手拇指按照自上而下、自左而右的顺序，依次在患者的背部、腰部以及臀部等部位进行按压触诊，准确找出患者肢体存在的结节、条索及压痛点等，并做好标记。然后予以常规消毒、铺巾及局部麻醉处理，满意后选用合适规格的针刀在已经做好的标记位置进针，进入皮下后缓慢进针，同时询问患者局部感觉，当出现酸、胀、痛等感觉时，提示针刀已触及到痛性条索或瘢痕组织，即病理反应点，然后逐点进行纵行切割、横行剥离等操作，从而对局部瘢痕粘连、结节条索等进行松解、疏通、分离。若治疗过程中出现触电感或剧痛时，应及时退针变换针刀角度，以免伤及神经或血管，当刀下有松动感后拔出针刀。按压术区5 min，用无菌敷料贴敷。

1.3 评价标准

（1）神经功能评定：包括腰腿痛视觉模拟量表(visual analogue scale,VAS)、腰椎疾患评分(Japanese orthopaedic association,JOA)、Oswestry 功能残障量表(oswestry disability index,ODI)。所有患者在治疗前、治疗后3 d、1个月、3-6个月及12个月随访时间节点，分别予以评分及记录相应分值。

（2）疗效评定：结合Nakai标准[2]及JOA评分改善率进行疗效评估，改善率=（治疗后评分-治疗前）/（29-治疗前评分）×100%。优：腰痛及下肢放射疼痛、麻木等症状完全消失，改善率≥75%；良：显效，症状、体征基本消失，长时间活动后疼痛出现，改善率50%-75%；一般：症状、体征有明显改善，负重或激烈活动后疼痛加重，改善率25%-50%；差：症状、体征无改善，改善率＜25%。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行统计学分析。计算样本VAS、JOA及ODI分值平均数及标准差，以±s表示，治疗后不同时间节点神经功能评分值比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后常规评估患者神经功能恢复情况（见表1）显示VAS、JOA、ODI分值与术前相比均有显著改善（P＜0.01），术后随访临床症状均有较满意改善，腰腿疼痛麻木症状缓解明显。根据JOA改善率评价疗效，优9例、良11例、治疗优良率达83.3%；其中1例术后神经根支配区域出现痛觉过敏、烧灼样疼痛、麻木症状，经应用神经营养、抗焦虑药物及物理治疗后症状消失。所有患者术后均未发生硬膜囊撕裂、神经根损伤、椎间隙感染、脑脊液漏等并发症。

表1 24例FBSS患者接受治疗前后临床评估指标比较（±s）

表1 24例FBSS患者接受治疗前后临床评估指标比较（±s）

注：与手术前比较*P＜0.01

时间段 VAS JOA ODI术前 7.50±0.88 11.21±3.40 67.13±10.37术后3 d 4.29±1.52* 17.79±3.78* 45.92±13.21*术后1个月 3.54±0.98* 19.58±2.95* 39.25±8.34*术后 3-6 月 2.96±0.91* 22.38±2.65* 33.00±10.06*术后12个月 2.29±1.12* 23.75±2.84* 24.25±9.46*

3 讨论

FBSS的病因复杂多样，包括术前原因（手术因素如适应症把握不当、误诊、漏诊等，患者自身因素如抑郁症、焦虑症等），术中原因（包括手术定位错误、间盘切除不彻底、减压不充分、术中误伤神经根等），术后原因（包括间盘再突出、邻近节段退变、椎间隙感染、硬膜外纤维化、椎旁肌肉瘢痕化、术后腰椎生物力学改变，继发性腰椎管狭窄等）。

椎间孔镜联合针刀技术在治疗腰椎手术失败综合征上显示了各自的优点，椎间孔镜主要解决椎管内问题（前次手术间盘摘除不彻底、椎间盘再突出、邻近节段间盘退变突出、继发性椎管狭窄等），小针刀主要解决椎管外问题（瘢痕粘连挛缩、结节条索、肌肉损伤、腰神经后支卡压等外周神经受压症状），针对导致FBSS的不同致病因素采取相应的微创治疗措施，达到“筋骨并治、内外兼顾”的目的。传统腰椎术式不可避免地造成术区广泛的瘢痕形成，神经根、硬膜囊的粘连，给再次通过原手术入路进行神经根及硬膜囊的显露等操作带来极大的困难，增加神经根和硬膜囊的损伤几率。而椎间孔镜可以有效避开腰椎后方瘢痕粘连区域，从扩大的椎间孔进入椎管，进行椎间盘组织的摘除等操作，手术过程中避免神经根及硬膜囊的牵拉，降低了神经根、硬膜囊的损伤概率[3-4]，同时，术中注入医用几丁糖，可有效预防术区神经根组织粘连。另外，脊柱开放手术是一个先损伤后修复的过程，术后脊柱动态平衡和功能失调必然引起腰部软组织的挛缩或弛张，当超出正常的腰部软组织代偿能力时，就会引起一系列病理变化，如局部肌肉、筋膜等软组织的出血、渗出、粘连、瘢痕化等。对于这种去血管化、去神经化导致的病理改变，针刀治疗有着独特的优势，该疗法本着调节术后软组织损伤、重建动态平衡状态的原则，通过刺入病灶部位对病变组织直接进行机械刺激，切割松解粘连挛缩的瘢痕等组织，同时，具有调节局部气血，扩张局部毛细血管，促进肌筋膜的新陈代谢，改善损伤处的血液循环，增强损伤处软组织的营养的作用，有利于受损组织修复，加速水肿的消除和致痛物质的吸收，达到止痛目的[5-9]。值得注意的是，微创手术治疗不适用于所有类型的FBSS，如腰椎内固定物断裂、术后继发重度腰椎不稳等，需尽快行开放性手术治疗。所以结合患者症状、体征及辅助检查明确FBSS原因，从而选择合适的治疗方案是非常重要的。应用椎间孔镜技术在治疗腰椎手术失败综合征上取得了突破性进展，同时结合临床实际，将该技术与针刀技术相结合，在治疗中发挥各自优点，弥补相互不足，使疗效更确切、更彻底，起到了“1+1＞2”的效果。

参考文献：

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