乳腺癌保乳术后螺旋断层放疗中不同体位托架摆位误差分析*

杨金鑫，高绪峰，黄娜，李勇，亢勇，袁萍

610041成都，四川大学华西公共卫生学院(杨金鑫、袁萍) 610041成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 放疗中心(杨金鑫、高绪峰、黄娜、李勇、亢勇)

目前保乳治疗已成为早期乳腺癌首选治疗方式，术后多数患者需要辅助放疗和化疗[1- 4]。保乳术后放疗能显著改善局部控制率(local control rates，LC)、特异生存率(conditional survival，CS)和总生存率(overall survival，OS)[5-6]。近10年内的LC从35%降至19.3%，同时乳腺癌相关死亡率从25.2%降至21.4%[7]。放射治疗是作为乳腺癌治疗的必要手段，已成为乳腺癌保乳术后放疗的最佳选择之一[8-9]。

Tomo Theapy能提高靶区均匀性和适型度，降低患侧肺、左心室的受照体积，可使肿瘤靶区达到最好的剂量分布，更好的保护肿瘤组织周边的重要器官。在其治疗过程中的摆位、固定技术是重要的一环[10]。乳腺托架是乳腺癌保乳术后定位摆位的主要工具。本文研究了采用不同体位的乳腺托架固定技术，以期获得更理想的摆位固定技术，并应用于早期乳腺癌保乳术后放疗。

1 材料与方法

1.1 研究对象

研究选择某院2016年1月至2017年2月期间使用Tomotherapy-Hi-ART螺旋断层治疗设备进行治疗的20例乳腺癌保乳术后需要放疗的患者，采用不同体位的乳腺托架固定技术。20例患者，其中左侧8例，右侧12例；6例患者的肿瘤位于内上象限，3例患者的肿瘤位于内下象限，有6例患者的肿瘤位于外上象限，5例患者的肿瘤位于外下象限；患者年龄26～52岁；术后病理证实为乳腺导管癌，同侧腋窝淋巴结未触及，无转移；病人体重指数相似，上肢功能良好。

1.2 摆位方法

将20例患者随机分为两组。采用不同体位的乳腺托架固定技术(图1，图2)。

图1 A组仰卧体位托架 图2 B组俯卧体位托架

A组(仰卧体位)10例：采用CT定位，将仰卧位乳腺托架放置在定位床上，调整至两者正中矢状线重合。患者暴露上半身仰卧于托架，双腿放于腿部支架上，自行调整头部、手臂、手肘、臀部的位置至最舒适体位(减少定位治疗中不自主运动)。利用激光辅助摆位，左右水平对称，患者、乳腺托架与床的中轴线重合，在患者两侧腋前线激光水平位置和体中线(胸骨切迹至剑突)用皮肤 墨水画线 ，用作摆位标记，用皮肤墨水在皮肤上画出三维激光定位标记线。

B组(俯卧体位)10例：俯卧乳腺托架辅助热塑膜固定摆位。第一步制膜，患者暴露上半身俯卧与托架，将患侧乳腺悬置托架内，双手前举握住托架顶部固定杆，调整到位后将热塑膜置于患者背部，轻压 、锁扣固定，热塑膜冷却成型，延热塑膜最下边界用体表墨水在体表画标记线；第二部CT定位，将俯卧位乳腺托架放置在定位床上，调整至两者正中矢状线重合，重复制膜时的体位并扣上热塑膜，根据医嘱要求在热塑膜上粘贴三维激光定位标记线。两组患者均以飞利浦16排大孔径螺旋CT获取CT图像，用于放疗计划制定和放疗前图像在线配准。

1.3 测量摆位误差

每位患者第一次摆位时虚拟等中心(Virtual Iso-center，距机器的机械等中心约 70cm) 按照计划CT 的标志线进行摆位，此后进床 ( 前进 70cm) 到机械等中心后，进行 MVCT 的扫描后进行校准。扫描范围应包含计划靶区(planning target volume,PTV)、危及器官(organs-at-risk,OAR)和与靶区位置相对固定的邻近组织结构(如图3,A标识处)，扫描条件为 NORMAL(层厚为4mm)通常采用Bone Technique(骨性技术)为基础，采用Tomotherapy配置的特征提取融合算法[11]进行自动配准并检查配准图像，使感兴趣范围重合(图3，BC标识)，如果肿瘤靶区配准达不到治疗标准，则根据靶区实际情况进行手动修正，直至靶区位置完全匹配，影像配准完成后可获取患者左右(X轴)、头脚(Y轴)、腹背(Z轴)以及横断面旋转(Roll)方向的摆位误差数据，进行误差修正后开始当次的放疗。

图3 A.靶区扫描范围；B,C靶区配准图像(经过配准算法后病人的体廓靶区A完全重合图中BC处)

1.4 统计分析

比较两组患者左右(X轴)、头脚(Y轴)、腹背(Z轴)、横断面旋转(Roll)方向的摆位相对误差值和绝对误差值。全部数据统计采用SPSS18.0软件完成，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

两组患者均按照计划执行放疗，获取20例患者在治疗中的300次MVCT扫描在线配准结果。对AB两组数据进行分析。

2.1 两组X方向误差值比较

A组在X方向上为(0.06±2.30)mm；B组在X方向上为(-1.54±3.19)mm。两组X方向上误差值呈正态分布，对AB两组X方向上误差值进行独立样本t检验，差异有统计学意义(t=2.266，P=0.027<0.05)(表1)。在X方向上A组体位固定方式优于B组。

2.2 两组Y方向误差值比较

A组在Y方向上均值为(0.42±2.44)mm；B组在Y方向上为(1.15±7.90)mm。两组Y方向上误差值呈正态分布，对AB两组Y方向上误差值进行独立样本t检验，差异没有有统计学意义(t=-0.49，P=0.626>0.05)(表1)。在Y方向上A组体位固定方式于B组没有差异。

2.3 两组Z方向误差值比较

A组在Z方向上为(3.23±2.95)mm；B组在Z方向上为(3.50±3.46)mm。两组Z方向上误差值呈正态分布，对AB两组Z方向上误差值进行独立样本t检验，差异有统计学意义(t=-0.327，P=0.745)(表1)。在Z方向上A组体位固定方式B组没有差异。

2.4 两组ROLL方向误差值比较

A组在ROLL方向上为(0.25±0.62)度；B组在ROLL方向上为(-0.43±0.61)度。两组ROLL方向上误差值呈非正态分布，对AB两组ROLL方向上误差值进行秩和检验，差异有统计学意义(T值不在界值内P<0.01)(表1)。在ROLL方向上A组体位固定方式优于B组。

表1 两种体位乳腺托架固定对摆位误差的影响

3 讨 论

Tomotherapy它可以使肿瘤及周围重要器官的位置和形状得以精确确定，进一步提高了放射治疗的疗效[12]。随着乳腺癌普查及诊断技术的不断提高，乳腺癌早期诊断的比例也逐步增加，多项随机临床研究也已证实，保乳手术联合全乳放射治疗已成为早期乳腺癌治疗的首选方案[13-14]。

ICRU24号报告指出：靶区剂量偏离5%就可能使原发灶失控或并发症增加[15]。所以在乳腺癌保乳术后的放疗中体位固定技术十分重要，合适的体位固定装置可以保障分次放疗间的体位稳定性重复性及放射剂量的准确性。本文比较的两种不同体位的乳腺托架在临床使用中的重复性和精确性，为临床保乳术后放疗选择固定方式提供了一定的参考。研究结果显示，仰卧位固定体架在X、Y、Z和Roll方向上的误差值都低于俯卧位固定体架，在X和Roll方向上的误差值有统计学意义，在Y和Z方向上的误差值没有统计学意义。与黄发生[16]报道的结果：在X方向上无热塑膜固定组明显误差低于热塑膜组结果一致。与叶森林等[17]报道的大多患者在治疗摆位中容易发生横断面旋转位移一致；与张淑慧等[18]报道中提到腹背方向上出现明显误差一致。分析两组患者在左右及横断面旋转方向误差。原因可能有：(1)人体乳腺在俯卧位时很难有相对固定的位置。仰卧摆位方式对患者的限制小，该姿势使乳房自然下垂，摆位重复性高；俯卧摆位方式使用乳腺托架热塑膜固定技术，制膜冷却后由于膜的收缩作用导致膜具的变化，导致患者在摆位时因为膜具的不贴合体位会有不自主运动使乳房位置偏移。(2)技术员操作摆位时，患者在仰卧于托架上处于最舒适的姿势减少了其他的误差干扰因素；俯卧位患者身体会随技术员在摆位中膜的左右牵引发生身体在矢状位的旋转。(3)仰卧位固定方式相对于B组不使用热塑膜，可以忽略热塑膜对低能射线的影响，降低皮肤反应；也节约了制膜时间，缩短了放疗前的准备时间，缓解病人的焦虑；减少医疗垃圾更加环保，同时节约机房的空间。综上，本研究的数据表明仰卧托架无热塑膜固定摆位精确性和重复使用性在螺旋断层放疗中优于俯卧托架加热塑膜固定摆位，能够保证更精准的放射治疗，而使患者获益。

作者声明：本文第一作者对于研究和撰写的论文出现的不端行为承担相应责任；

利益冲突：本文全部作者均认同文章无相关利益冲突；

学术不端：本文在初审、返修及出版前均通过中国知网(CNKI)科技期刊学术不端文献检测系统学术不端检测；

同行评议：经同行专家双盲外审，达到刊发要求。

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