电子胃镜与硬质食管镜取出食管嵌钝性异物的对比研究

袁帅，沈洁，周海华，张维

（南方医科大学附属小榄医院 消化科，广东 中山 528415）

食管嵌钝性异物是临床上常见的急症，由锐利性异物或无法通过食管生理性狭窄段的异物引起，可在短时间内发生食道溃疡、出血或穿孔等严重并发症[1-2]。经硬性食管镜及经电子胃镜下异物取出术是食管嵌钝性异物治疗的两大主流方式[3-4]，当前不同医疗单位选择取出食管异物的方式常常是依据本单位的实际技术特色与能力，国内外关于该两种内镜下取出方式的应用对比亦少有报道。本研究回顾性分析对比本院近5年来经硬式食管镜及经电子胃镜取出食管嵌钝性异物的临床资料，旨在寻求更经济、安全的食管嵌钝性异物取出方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性分析方法，选取2013年6月-2017年6月在南方医科大学附属小榄医院接受诊治的食管嵌钝性异物患者共60例。按治疗方式的不同分为经电子胃镜治疗组（研究组）及经硬式食管镜治疗组（对照组），每组各30例。研究组男17例，女13例，平均年龄（48.00±21.54）岁；对照组男15例，女15例，平均年龄（43.00±16.21）岁。两者患者年龄、性别、异物大小和病情等方面的差异无统计学意义，异物取出方式的选择根据患者就诊的科室而定，于耳鼻喉科就诊者采取经硬质食管镜取出，于消化科就诊者选取经电子胃镜取出，两组资料具有可比性。所有患者异物取出术前均签署知情同意书。

1.2 检查方法

1.2.1 研究组 患者取左侧卧位，根据患者进食情况和对麻醉方式的选择意愿选择术前麻醉方式，局部麻醉者术前吞服利多卡因胶浆，静脉麻醉者使用芬太尼和丙泊酚，研究组13例采用局部麻醉，17例采用静脉麻醉。麻醉后常规插入电子胃镜（镜头常规安装透明帽），根据异物大小、形态、位置和损伤情况，选择合适的异物取出工具并取出异物，取出异物后再次插入胃镜至贲门观察是否有异物残留和食管损伤情况。

1.2.2 对照组 患者取仰卧位，全麻气管插管后，常规消毒、铺巾，经口插入食管镜，发现异物后经异物钳取出，取出异物后再次插入食管镜至贲门观察是否有异物残留和食管损伤情况。

1.2.3 术后处理 取出异物后，根据食管黏膜损伤情况选择术后饮食种类，黏膜损伤严重者予禁食、抑酸、补液、抗感染等治疗，食管穿孔者予插胃管鼻饲并密切观察病情，必要时外科会诊干预。

1.3 评价指标

记录两组患者的麻醉方式、治疗成功率、并发症发生率、住院时间及治疗费用，据此评价两种治疗方式的临床效果和经济性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行资料统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，比较各指标差异按α=0.05标准，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组取出的异物情况比较

研究组鱼骨22例，鸡骨4例，枣核1例，金属钥匙1例，纽扣电池和塑料胶囊各1例，对照组鱼骨19例，鸡骨和鸭骨各3例，枣核2例，金属链条和硬币各1例，塑料壳1例，两组患者的异物种类构成差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组平均异物大小（以最长长径为代表）为（2.11±0.84）cm，对照组为（2.17±0.52）cm，两组异物大小差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组取出异物的情况比较Table 1 Comparison of foreign bodies between the two groups

2.2 两组异物取出效果比较

研究组和对照组治疗成功率两组比较差异无统计学意义（96.67% vs 100.00%，P＞0.05）。研究组和对照组并发症发生率为比较差异无统计学意义（0.00%vs 3.33%，P＞0.05）。研究组和对照组住院时间比较差异无统计学意义 [（1.70±1.39）vs（2.20±1.10）d，P＞0.05]。研究组治疗费用（元）较对照组明星减少[（2 022.00±1 787.45）vs（5 078.00±930.57）元，P＜0.05]。见表2。

表2 两组异物取出效果比较Table 2 Comparison of clinical effect between the two groups

3 讨论

3.1 食管嵌钝性异物的种类

食管嵌钝性异物多由尖锐性异物刺入食管或巨大异物无法通过食管生理狭窄段所致。有文献把食管异物分为金属性、植物性、动物性和化学性四大类[5-6]。不同国家和地区间由于饮食种类和文化生活习惯的差异，食道异物的种类与比例亦不同[7]，本研究中两组患者均以动物性异物为主，异物的构成类型差异无统计学意义。两组患者锐利性食物所占比例均在90.00%以上，大小在1.5 cm以上者为主，以上特点决定此类异物容易嵌顿于食管并可能造成严重并发症。

3.2 内镜下食管异物取出术的术前病情评估

无论是采取硬质食管镜还是经电子胃镜取出食管异物，术前病情评估是安全有效的內镜下治疗的前提。当前有关食管异物内镜下取出术的术前评估研究多集中于异物种类、所处位置、嵌顿深度及与周边器官的关系[8-9]，其中较普遍的观点是：颈胸段CT扫描及三维重建可以明确异物形态、位置及其与食管周围组织的相关关系，虽然术前CT检查在一定程度加重患者经济负担，但仍是一种安全、快速的术前评估方法[10-11]。而笔者认为术前病情评估需包涵以下4点：①异物取出难度的预判，其中的决定性因素是异物的大小、形状及嵌顿的深度；②异物嵌顿深度的评估，笔者的经验是绝大多数可在内镜直视下凭借异物钳夹预取出时异物的松紧度及嵌顿部位食管黏膜受损特点做出较准确的预判，无把握者或预判嵌顿深度较深者应行术前CT评估；③根据异物的实际走向、位置、大小以及与周围结构的关系，初步判定异物取出的方式和取出工具；④对患者一般情况及基础性疾病的评估，尤其需警惕患有严重心肺疾病和肝病患者的内镜治疗风险。在本研究中，对于首诊内镜下预判穿入深度较深者均行术前CT检查，确保已经并发食管穿孔等高风险病例能得到更合适的治疗。

3.3 异物取出方式的选择：经电子胃镜或经硬质食管镜

对于绝大多数食管异物，经硬质食管镜和经电子胃镜取出术已经成为主流治疗方式，有作者认为电子食管镜术野清晰，可以在表面麻醉下操作，但异物钳的钳取力量有限，且镜体本身不能对食管壁形成足够有效的扩张作用，对于较大、较深的不规则异物则很难冒然强取。因此，在临床工作中，最广泛使用硬质食道镜取异物[12-13]，中国上消化道异物内镜处理专家共识意见（2015年，上海）指出，原则上耐受内镜操作且无并发症的普通上消化道异物均适合内镜处理[14]。然而当前国内的现状是不同医疗机构常常依据本单位的实际技术特点来选择具体的食管异物取出方式，国内针对以上两种内镜取出方式的优劣势对比研究报道较少，有限的研究多集中于异物取出成功率的对比，且较一致的结论是两种内镜取出方式对食管异物取出的成功率差异无统计学意义，相关研究多未涉及安全性、经济性和简便性等领域[4，15]。本研究结果显示研究组和对照组异物取出成功率分別为96.67%和100.00%，两者差异无统计学意义，均为食管嵌顿性异物取出的高度有效方式，与以上研究结论一致。研究组治疗费用较对照组明显减少，研究组在经济性上的显著优势主要与两者所采用的麻醉方式不同有关，对照组所有患者均采取气管插管全麻方式，而研究组采用静脉麻醉和局部麻醉。在住院时间上，虽然两组比较差异无统计学意义，但值得注意的是研究组近一半患者于门诊治疗并采取局部麻醉方式完成治疗，而对照组因需要全身静脉麻醉，均为住院治疗，说明研究者在治疗的简便性方面具有一定的优势。在安全性方面，有研究认为经局麻后行胃镜下食管异物取出术可能因患者对内镜检查不配合而造成异物移位和嵌顿加重等二次损伤[16]。本研究结果显示，两组病例手术并发症发生率差异无统计学意义，研究组无大出血、穿孔等严重并发症发生，说明只要操作方法得当、动作轻巧，经胃镜下食管异物取出术是安全可行的。另外，在本研究中，笔者注意到经硬质食管镜所取异物均位于食管中上段，而经电子内镜取出了部分食管中下段异物，另有少数异物需经胃镜推送至胃内后重新调整钳夹方向和部位后方可成功取出，经电子内镜取出食管中下段异物是否更加优于硬质食管镜有待更大样本量验证。

综上所述，经电子胃镜与经硬质食管镜均为安全、高效的食管嵌钝性异物取出方式，经胃镜方式更在简便性和经济性上具有更大优势。

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