芪参护心方治疗冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后气虚血瘀型心绞痛30例

徐 燕，杨月东，王新东，沈建平

(1.南京中医药大学第三临床医学院，江苏 南京 210029； 2.南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院，江苏 南京 210028)

冠心病是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄、闭塞，和(或)因冠状动脉功能性改变(痉挛)，导致心肌缺血、低氧或坏死而引起的心脏疾病，也称缺血性心脏病[1]。现代医学通过经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention,PCI)、冠状动脉旁路移植术及抗血小板、调脂稳定斑块、扩张冠状动脉等药物治疗来改善心肌的血液供应，但经现代医学正规治疗，包括冠状动脉再通后，仍有许多患者在短时间内再发心绞痛，同时一些患者术后出现复杂顽固的伴随症状，这些是西药不能解决的。中医立足于整体观念、辨证论治，优势明显。诸多临床研究[2]表明，中医药可有效缓解冠心病心绞痛，提高患者的生活质量，改善预后。大量临床研究[3-4]表明，冠心病中医证候以气虚血瘀证最为多见，同时《中华医典·名方》收录治疗冠心病的前4位高频药物为丹参、黄芪、川芎、人参，重在益气活血，也印证了冠心病气虚血瘀的病机。芪参护心方是由南京中医药大学附属江苏省中西医结合医院心血管科诸多中医专家共同创制的以益气活血为主要功效的科室协定方，主要应用于冠心病PCI术后再发心绞痛患者的治疗，在临床应用数十年，疗效显著，现报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]及《经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后胸痛中医诊疗专家共识》[6]中有关冠心病心绞痛的诊断及中医辨证标准。其主要表现为膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位，常伴有心悸气短、自汗，甚则喘息不得卧，一般持续几秒到几十分钟而缓解，严重者可疼痛剧烈，持续不解。多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断，冠状动脉造影为诊断的“金标准”。气虚血瘀证辨证依据：胸闷、胸痛，遇劳则发，心悸气短，神倦乏力，自汗懒言，面色淡暗，苔薄白，舌质暗淡，有齿痕，脉弱或结代。

1.2 纳入标准 ①符合冠心病心绞痛的诊断标准，且患者此次发病在介入治疗1年内；②中医辨证属于气虚血瘀型；③患者胸闷、胸痛等症状发作时，心肌坏死标志物无变化；④患者均签署知情同意书。

1.3 排除标准 冠心病急性心肌梗死；其他严重心血管疾病，如恶性心律失常、重度瓣膜病、高血压急症、重度心功能不全；合并严重肝肾功能不全、凝血功能障碍、出血性疾病、糖尿病控制不佳等；患者中途脱落，不能继续收集临床资料者。

1.4 一般资料 选取2015年10月至2017年4月于江苏省中西医结合医院心内科成功施行冠心病PCI术后1年内再发心绞痛患者，从中挑选出气虚血瘀型心绞痛患者60例，随机分为对照组和研究组各30例。对照组男18例，女12例；年龄59～81岁，平均年龄(70.27±6.78)岁；病程1～11个月，平均病程(6.91±3.10)个月。研究组男17例，女13例；年龄56～80岁，平均年龄(68.91±7.75)岁；病程1～11个月，平均病程(6.41±2.91)个月。两组患者性别、年龄及病程比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.069，P=0.793；年龄：t=0.733，P=0.466；病程：t=0.456，P=0.650)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法 对照组予阿司匹林肠溶片(Bayer，国药准字J20171021)100 mg、硫酸氢氯吡格雷片(赛诺菲制药有限公司，国药准字J20130083)75 mg、阿托舒伐他汀钙片(辉瑞制药有限公司，国药准字H20051408)10 mg等西药常规治疗。研究组在对照组治疗基础上加用芪参护心方，药物组成为生黄芪、丹参、桃仁、红花、赤芍、地龙、川芎、桑寄生、葛根等。中药制剂均由江苏省中医药研究院制剂室提供，每日服1剂，早晚各1次，连续30 d为1个疗程。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 临床疗效评定 参考《中医病证诊断疗效标准》[5]。治愈：症状消失；好转：症状减轻，发作频率减少，间歇期延长；无效：主要症状无改变。

2.2.2 中医证候疗效评定 参考《中药新药临床研究指导原则》[7]评定中医证候疗效。中医证候积分由主症、次症和舌苔脉象组成。主症：胸部刺痛、固定不移，计4分；气短、神疲乏力，计4分；次症：心悸，计2分；唇色紫暗，计2分；舌苔脉象：舌暗或有瘀斑、瘀点，计1分；脉弱而涩，计1分。中医证候积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。显效：积分减少率≥70%；有效：积分减少率30%～70%；无效：积分减少率<30%；加重：症状加重，积分未变或增加。

2.2.3 血脂 观察治疗前后两组总胆固醇(total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglyceride,TG)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)水平变化情况。所有患者均需空腹10 h以上，检测前避免摄入大量高脂食物，于早晨抽取静脉血，采用罗氏全自动生化分析仪测定TC、TG、HDL-C、LDL-C含量。

3 结果

3.1 两组临床疗效比较 两组临床疗效的分布比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，结合平均秩次，可以认为研究组疗效明显优于对照组。见表1。

表1 两组临床疗效比较

3.2 两组中医证候疗效比较 两组中医证候均有不同程度改善，研究组中医证候疗效优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

3.3 两组治疗前后血脂水平比较 治疗前两组患者TC、TG、HDL-C、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，治疗后两组TC、TG 、LDL-C水平均显著下降(P<0.05)，研究组治疗前后LDL-C差值与对照组比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。结果提示，芪参护心方可能具有降低LDL-C含量的作用。见表3。

表2 两组中医证候疗效比较

表3 两组治疗前后血脂水平比较

注:与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，#P<0.05

4 讨论

冠心病心绞痛是心血管常见病之一，其发病率高，病情变化快，常可迅速发展为急性心肌梗死，甚至猝死。随着介入技术的不断推广，PCI术已成为治疗冠心病心绞痛的主要手段之一。其虽可挽救患者生命，但其本身亦可造成血管内皮损伤、缺血再灌注损伤、术后微血管栓塞引起的心肌损伤等，容易再发心绞痛甚至支架内再狭窄[8]。有研究[9]表明，PCI治疗组随访4年后，近40%的患者存在心绞痛症状，5年后比例增加至50%，与药物对照组的心绞痛症状对比，差异无统计学意义(P>0.05)。中医药治疗可作用于疾病的各个病理环节而发挥作用，从整体调理，可缓解临床症状，改善预后，提高患者的生活质量，具有明显的优势。

冠心病归属于中医“胸痹”“心痛”的范畴。清代王清任《医林改错》云：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”提示冠心病气虚血瘀的病机特点。李彬等[3]研究发现，PCI术后中医证候类型以气虚血瘀最为多见，气虚血瘀贯穿于疾病的始终。芪参护心方为治疗冠心病心绞痛的经验方，由清·王清任《医林改错》中补阳还五汤去当归尾，加丹参、葛根、桑寄生、怀牛膝等药组成。方中重用生黄芪为君，黄芪能补五脏。《本草逢原》中记载，“黄芪性虽温补，而能通调血脉”，长于益气升阳，使得气旺血行，祛瘀而不伤正。丹参色赤属火，入手少阴心经，其味苦微寒，可活血祛瘀、养血安神。赤芍、川芎、桃仁、红花、怀牛膝可行气止痛、活血化瘀、引血下行。地龙性善走窜，可通络止痛。葛根、桑寄生可解痉止痛，且葛根具有透升作用，可载药上行，直达心位；桑寄生补益肝肾，以助心气。全方寓补于通，通补兼施，共奏益气通脉、化瘀止痛之功。

现代药理研究亦表明，芪参护心方中主要药物可从调节血脂及纤溶系统紊乱，改善血液流变学，降低炎性反应，清除氧自由基，促进血管新生，改善心脏舒缩功能，增加冠状动脉循环血流等方面减少血管内皮细胞的损伤，保护缺血低氧的心肌，从而降低心绞痛的发生率[10-11]。方中其他药物亦发挥着重要的药理作用，丹参中主要有效成分丹参酮具有降血脂，抗血小板聚集，抑制血栓形成，抗氧化损伤的作用，并能显著扩张冠状动脉，改善血流，还可以调节细胞内钙离子负荷，改善心肌能量代谢，促进血管生成，有效阻断冠心病心肌缺氧再灌注损伤的病理过程[12]。葛根含葛根素、大豆黄酮,可增加冠状动脉血流量，对血管平滑肌有解痉作用[13]。桑寄生有舒张冠状动脉的作用，并能对抗脑垂体后叶素收缩冠状动脉，从而增加冠状动脉血流量[14]。怀牛膝中甾酮、皂苷、甜菜碱等有效成分具有降低胆固醇含量、降压、增强心肌收缩力等作用，此外还可通过促进肿瘤坏死因子-α释放和抑制一氧化氮释放而达到抗炎的作用[15]。

本研究结果表明，芪参护心方联合西药治疗冠心病PCI术后气虚血瘀型心绞痛，其临床疗效、中医证候疗效明显优于对照组，且对血脂(尤其是LDL-C)的调节较单纯西药治疗显示出明显优势。LDL-C升高是冠心病发病的重要危险因素之一，在冠状动脉粥样硬化的发生及进展中发挥重要作用。《中国成人血脂异常防治指南》对于极高危冠心病患者LDL-C的目标值设定在1.8 mmol/L以下[16]，联用芪参护心方或可进一步提高LDL-C达标率，延缓疾病的进展。综上所述，对冠心病PCI术后气虚血瘀型心绞痛患者，在常规西药治疗的基础上，加用芪参护心方，可有效缓解心绞痛的临床症状并降低心绞痛的发生率，降低LDL-C，改善患者血脂紊乱，从而从根本上延缓血管粥样硬化的进程。本临床研究观察的样本量较少，今后将进一步扩大样本量，继续观察临床疗效。

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