微创关节外侧直切口入路手术治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折32例临床研究*

马 波，马江卫，尹战海

1.陕西省榆林市第一医院骨科 (榆林 719000)，2.西安交通大学第一附属医院骨科(西安 710061)

微创关节外侧直切口入路手术治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折32例临床研究*

马 波1，马江卫1，尹战海2△

1.陕西省榆林市第一医院骨科 (榆林 719000)，2.西安交通大学第一附属医院骨科(西安 710061)

*国家自然科学基金资助项目(81371943)

陕西省社会发展科技攻关项目(2015SF136)

△通讯作者

目的：评价微创关节外侧直切口入路手术治疗Sanders Ⅲ型跟骨骨折临床疗效。方法：选取Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者58例，男性40例，女性18例，平均年龄(32.5±4.7)岁。将其随机分为对照组26例和观察组32例。对照组采用传统的L型切口，观察组采用微创关节外侧直切口进行手术治疗，术后跟踪随访12～16个月，收集影像学资料，比较术后跟骨Bohler’s角和Gissane’s 角情况，并应用Maryland足部评分评价患者术后足部功能及临床效果。结果：与对照组相比，观察组患者术后跟骨长度、跟骨宽度、跟骨高度、Bohler’s 角及 Gissane’s 角均得到显著恢复。 结论：与传统L型切口相比，微创关节外侧直切口手术治疗患者平均手术时间及住院时间明显缩短，术后切口引流量及引流管放置时间更短，切口并发症少，整体疗效显著。

跟骨骨折是临床上最为常见的跗骨骨折，多为高处坠落伤，约占跗骨骨折的60%，占人体所有骨折的 2%[1]。其中Sanders Ⅲ型骨折属于关节内骨折，致残率高[2]。关节内骨折的治疗主要以手术复位、钉板固定为主，并被广发使用[3]。传统切口术后皮肤坏死等伤口相关并发症高达2%～11%，软组织感染发生率为1.3%～7%[4～6]。经皮复位固定技术可以明显降低软组织并发症，但是该技术存在跟骨关节面解剖复位困难，远期继发性创伤性关节炎发生率增高等缺点[7-8]。随着治疗理念的不断更新，微创技术得到了飞速发展，微创关节外侧直切口入路,不仅可以充分暴漏手术视野，而且利于关节面的解剖复位及钉板固定，同时对软组织创伤小，具有术后并发症少，手术时间短，恢复时间快，费用低，可早期进行功能锻炼等优点[9]。我们采用微创关节外侧直切口入路治疗SandersⅢ型跟骨骨折32例，其临床效果较好，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2013年3月至2015年3月收治的跟骨骨折患者58例，均为单足闭合性骨折，男性40例，女性18例，平均年龄(32.5±4.7)岁，患者从受伤到手术时间为3～10d，排除心、肝、肾、糖尿病疾病及精神异常患者。按照手术方式不同，将58例患者分为对照组26例和观察组32例。对照组男性16例，女性10例，平均年龄(31.3±4.8)岁；观察组男性24例，女性8例，平均年龄(33.3±4.4)岁；两组患者一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。

2 手术方法 所有患者均行跟骨侧位、轴位X线检查，CT平扫及三维重建，明确Sanders分型，入院后即给予抬高患肢，足部冰敷48～72 h，给予消肿脱水药物治疗。待外侧皮肤肿胀明显缓解，局部出现皮肤皱褶后行手术。

2.1 观察组:采取健侧卧位，神经阻滞麻醉，应用气囊止血带，于外踝尖下1 cm处作横行切口，长约4～5 cm，向下牵拉腓骨长短肌腱鞘，锐性分离跟骨外侧壁，清理跗骨窦内嵌入的软组织，全层剥离皮瓣，充分暴露跟骨外侧壁，适当内翻跟骨可良获得距下关节面显露，撬开跟骨外侧壁骨折块，恢复复位的关节面骨块，使距下关节面恢复平整。纠正跟骨塌陷，恢复跟骨高度。钝性挤压跟骨内外侧壁，恢复跟骨的宽度，用骨膜剥离器挤压使外侧壁平整。C 型臂透视跟骨轴位、侧位，观察复位良好后，挑选1枚跟骨解剖锁定钢板，平放于跟骨外侧壁，确保各螺钉孔均位于跟骨体内，采用锁定螺钉内固定。冲洗后间断缝合皮肤，留置负压引流。

2.2 对照组：所有患者麻醉、体位、消毒及使用止血带均同观察组一致，切口纵行起自外踝尖水平，位于外踝和跟腱外缘中线处，横行部分在足背外侧与足底皮肤交界处，远端达到跟骰关节，全层剥离皮瓣，充分暴露跟骨外侧壁，直视下复位，恢复距下关节面，选用解剖锁定钢板，锁定螺钉固定。冲洗后间断缝合皮肤，留置负压引流。

两组术后应用抗生素预防感染，持续负压引流致引流量少于5 ml后拔出引流管，定期交换敷料，观察切口愈合情况。第2天开始踝关节无痛功能锻炼，拔出引流后可扶双拐下地患肢无负重行走。术后3周拆线。第1、3、6月复查一次X线，根据检查结果决定负重行走。

3 观察指标及疗效判定 ①观察两组患者术后引流量大小、引流管放置时间、皮缘愈合情况、手术时间及住院时间；②比较跟骨Bohler’s 角及 Gissane’s 角；③使用 Maryland 足部评分标准评价患者治疗的效果[10]：90～100 分为优； 75～89 分为良；50～75分为可；<50分为差。

4 统计学方法 采用 SPSS 18.0 统计学软件。计量资料以均数 ± 标准差表示，采用t检验，计数资料以例(%)表示，采用卡方检验。P<0. 05 为差异具有统计学意义。

结 果

1 术后一般情况 所有患者均得到随访，无一例发生感染，且固定成功。观察组术后平均引流量(240±80) ml，引流时间(3.5±1 )d，与对照组相比，差异明显，有统计学意义；并且观察者患者平均手术时间及住院时间较观察者明显缩短，差异有统计学意义；但是末次随访时，两组患者Bohler’s角和Gissane’s 角相比无明显差异,见表1。

2 术后两组皮缘愈合、骨折愈、疗效情况比较 两组患者术后皮肤均获得正常愈合，无皮缘坏死病例；对照骨折延迟愈合1例，观察组32例患者全部愈合；对照组术后Maryland 足部评分总体优良率100%，观察组为97%，差异无统计学意义,见表2。

表1 两组术后引流量大小、引流管放置时间、手术时间、住院时间及影像学检查结果

注：与对照组比较,*P<0.05，#P>0.05

表2 两组皮缘愈合、骨折愈、疗效情况比较[例(%)]

注：两组患者术后愈合情况及总体优良率比较，P>0.05

讨 论

目前不同类型跟骨骨折最佳手术入路选择问题仍存在巨大争议，过去30年中，经外侧长切口L行入路应用最为广泛，但是也存在软组织并发症发生率高等问题[11-15]。SandersⅢ型跟骨骨折为CT分型，属于三部分骨折，大多需要手术治疗。跟骨骨折治疗目的是尽量恢复跟骨解剖形态，即跟骨的高度、长度和宽度，使距下关节及跟骰关节面得到匹配[16-19]，恢复Bohler’s 角及 Gissane’s 角及距下后关节面。采取手术方式，可以在直视下获得良好的视野，同时采用内固定，可获得良好的固定，临床效果确切，优于保守治疗。跟骨骨折的微创治疗早有悠久的历史，早期的应用克氏针撬拨复位内固定即属于微创的范畴，近年来随着影像学技术的不断发展，微创治疗跟骨骨折得到的重视和新的发展，其目的是达到准确的复位和有效的固定，并且减少软组织创伤。采用传统的L型切口进行切开复位，不可避免的会出现一些切口的愈合延迟或者感染[20-23]，住院时间延长，抗生素使用延长，均加重了患者及经济和精神负担，也给临床医务工作者带来困扰[24-26]，以至于部分骨科医生选择闭合复位经皮空心螺钉内固定[27-30]。优良率较好，无切口感染发生。但是由于不能在直视下完成，关节面的塌陷不能纠正，所以适用于SandersⅠ-Ⅱ型，关节面无塌陷。

对于SandersⅢ型跟骨骨折，传统的钢板体型过大，术中软组织剥离过多，容易发生皮肤缺损，肌腱损伤和神经刺激症状，同时放置困难，所以改变手术方式和改变内固定物显得尤为重要。本研究与既往临床研究相似，具有以下的优点：①创伤小，软组织损伤轻，伤口感染及并发症少，本次研究中无一例发生感染；②固定操作简单可靠；③直视下复位更加准确；④手术时间短，相应的麻醉及止血带使用时间也缩短，减少了术中术后风险；⑤便于患者早期进行功能锻炼。同时也存在一些问题，术中透视应用较多，对患者及医生均有辐射，关节面粉碎严重者，不如传统的L切口更加直接，如果固定不可靠，会导致术后严重的骨折移位、关节面塌陷，远期畸形愈合，影响患者术后功能。

综合分析，采用外侧直切口治疗治疗SandersⅢ型跟骨骨折可以明显降低术后软组织相关并发症，有效恢复跟骨解剖关系，降低创伤性关节炎发生率，提高患者术后足部功能，临床效果显著。但是本研究非前瞻性随机对照研究，并且病例数较少，缺乏长期随访证据，其预后及风险有待于临床工作者进一步讨论研究观察。

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(收稿：2017-05-08)

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10.3969/j.issn.1000-7377.2018.03.012