开颅术后颅内感染的病原菌分布特征及耐药性分析

李伟，朱岁军，王俊

余杭区第一人民医院 神经外科，浙江 杭州 311100

颅内感染是最为严重的医院感染之一，包括脑膜炎、脑炎和脑脓肿等。神经外科领域的颅内感染多由脑部外伤和手术引起，最常见的为开颅手术后继发颅内感染。引起颅内感染的病原体较多，有细菌、真菌、病毒、寄生虫、支原体、衣原体、霉菌、立克次体等，其中细菌感染较为多见[1]。颅内感染不仅直接影响手术效果，还严重影响患者预后，甚至导致患者死亡[2-3]。因而，做好开颅术后颅内感染的防治对提高治疗效果，改善愈后具有重要意义。因此需充分了解并掌握颅内感染的病原菌分布特征及其耐药情况。本研究对神经外科328例行开颅手术患者的颅内感染情况、病原菌分布及其耐药性进行回顾性分析，旨在为临床防治颅内感染提供参考依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2013年6月-2017年6月在杭州市余杭区第一人民医院神经外科行开颅手术的328例患者，其中男170例，女158例；年龄24～70岁，平均(46.50±9.03)岁；手术类型包括颅脑损伤手术135例(41.16%)、脑室-腹腔分流手术73例(22.26%)、颅内动脉瘤夹闭手术57例(17.38%)、小脑幕脑膜瘤手术44例(13.41%)、脑室内出血手术19例(5.79%)。颅内感染的诊断标准参照我国卫生部制定的《医院感染诊断标准(试行)》[4]。排除术前合并急、慢性感染患者。

1.2方法 无菌条件下经腰椎穿刺采集颅内感染患者的脑脊液约3 mL并立即送检。将标本划线接种于羊血琼脂平板培养基上(使用前复温至常温25℃)，置于37℃培养箱中培养18～48 h，观察菌落形态并进行细菌分离。样本处理及细菌培养操作均按照《全国临床检验操作规程》进行。采用法国生物梅里埃全自动细菌鉴定/药敏系统(VITEK 2 Compact)进行菌株鉴定及药敏分析，并参照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS)推荐的药敏试验标准[5]对结果进行判读。质控菌为大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853，均由浙江省临床检验中心提供。

1.3数据分析 采用SPSS 17.0统计学软件对结果进行分析。

2 结 果

2.1开颅术后颅内感染发生情况 328例行开颅手术的患者术后共发现颅内感染30例，感染率为9.15%。

2.2颅内感染病原菌分布情况 30例颅内感染患者的脑脊液标本中共分离出47株病原菌，其中革兰阳性菌占31株(65.96%)，革兰阴性菌16株(34.04%)。革兰阳性菌主要包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌及肺炎链球菌，以金黄色葡萄球菌分布最多(27.66%)，其次为表皮葡萄球菌(23.40%)；革兰阴性菌主要包括肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌，以肺炎克雷伯菌分布最多(14.89%)，其次为鲍曼不动杆菌(10.64%)。见表1。

表1 颅内感染病原菌分布情况

2.3药敏试验 主要革兰阳性菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌均对青霉素、红霉素完全耐药，对苯唑西林的耐药率达90%以上，对磺胺甲恶唑/甲氨苄啶的耐药率为70%～85%，对利福平的耐药率为50%～65%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率在50%以下，且两者均对万古霉素敏感(表2)。

表2 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药率

主要革兰阴性菌肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌均对环丙沙星、氨曲南完全耐药，对阿米卡星、头孢他啶的耐药率达80%以上，对头孢吡肟的耐药率为60%～75%，对头孢曲松、妥布霉素及庆大霉素的耐药率在60%以下，两者均对亚胺培南敏感。其中肺炎克雷伯菌对美罗培南敏感，而鲍曼不动杆菌对美罗培南仍有耐药性，耐药率为16.67%(见表3)。

表3 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率

3 讨 论

颅内感染是神经外科手术后常见的并发症之一，可引起严重的全身性并发症和神经系统后遗症，具有较高的致残率和病死率。据国内相关文献统计，颅脑手术后颅内感染的总体发病率为4.24%，病死率高达14.55%[6]。本研究结果显示，开颅术后颅内感染的发生率为9.15%，虽明显高于总体发生率，但仍与我国大多数研究报道的颅脑术后颅内感染率在3.26%～9.40%之间这一结果相符[7-9]。

3.1神经外科术后颅内感染的危险因素及诊断方法神经外科术后颅内感染的发生主要与手术时间、脑脊液漏、放置引流管、开放性颅脑损伤等因素有关，因此尽量缩短手术时长、严密缝合硬脑膜防止脑脊液漏、减少引流管的放置或缩短其放置时间是降低术后感染风险的重要措施[10]。而对于已发生感染的患者，早期诊断、及时治疗是关键。病原学诊断，包括感染标本的病原菌培养、菌株鉴定及药敏试验，是目前感染性疾病防治及抗菌药物合理应用的重要依据。脑脊液病原菌培养是颅内感染诊断的金标准，其流行病学监测对指导临床经验性用药具有重要意义[11]。

3.2开颅术后颅内感染的病原菌分布情况 开颅手术因破坏头皮、颅骨等外围组织和血脑屏障而导致病原菌入侵脑组织，继发颅内感染，而且由于脑脊液中抗体和补体水平较低，免疫防御功能低下，无法被有效清除的病原菌即可在脑脊液中被检出[12-14]。本研究结果显示，开颅术后颅内感染患者的脑脊液中检出革兰阳性菌较多，占65.96%，明显高于革兰阴性菌，提示革兰阳性菌是引发开颅术后颅内感染的主要病原菌。这也验证了近年来国内外其他研究指出的，神经外科术后颅内感染的病原菌已趋于革兰阴性菌向革兰阳性菌转变这一观点[15-16]。

3.3开颅术后颅内感染病原菌的耐药性分析 大多数病原菌会对抗菌药物产生耐药性，这主要与抗菌药物特异性靶标的突变、蛋白网络的变化等因素有关，而这些因素又与抗菌药物的广泛、不合理使用密切联系[17]。本研究中，革兰阳性菌主要以金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分布最多，约占总数的1/2。这两种细菌对临床常用的抗革兰阳性菌药物均有不同程度的耐药性，尤其对青霉素、红霉素及苯唑西林高度耐药，但两者均对万古霉素敏感，提示万古霉素可作为革兰阳性菌所致颅内感染的首选抗菌药物。本研究显示，肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌是革兰阴性菌颅内感染的两种主要细菌，占总数的27.66%，两者均对环丙沙星、阿米卡星、氨曲南及头孢他啶呈高度耐药，而对亚胺培南和美罗培南的耐药率较低，甚至对亚胺培南敏感。因此，对于革兰阴性菌颅内感染采用β-内酰胺类抗生素治疗为宜。

另有研究指出，由于脑外伤患者在术前就可能受细菌入侵感染，造成脑外伤患者与非脑外伤患者的颅内感染影响因素不同，病原菌的分布特征也有所差异[18]。因此对于术前存在脑部受损因素的患者应加以区分诊治。

综上所述，开颅术后颅内感染患者脑脊液中分布的病原菌以革兰阳性菌为主，其具有多重耐药特点。临床上应加强颅内感染的病原菌监测，掌握病原菌分布特征，同时结合药敏分析结果，及时调整抗菌药物使用方案，提高抗感染效果。

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