门诊中药房饮片调配的常见差错及中药处方点评干预效果观察

林小娟 钱静芬

中药房是进行中药饮片管理和调配的主要场所，中药饮片的调配是由审方、划价、调配、复合和发药五个部分构成[1]。中药与西药不同，通常是以复方的形式进行治疗，其包含种类众多，且作用机制比较复杂，没有明确的机制，常常出现用药不合理的状况，对患者身体易产生不良反应，影响治疗效果[2]。另外，中药房饮片的调配错误，是医患纠纷的重要隐患，必须采取干预措施，以防止中药饮片的调配出现错误。国家中医药管理局在卫生部颁布《医院处方点评管理规范》和《处方管理方法》的基础上，出台了《中药处方格式及书写规范》，其目的均是要求医院对中药处方进行严格管理，提高用药的合理性，是中医药面向世界的重要举措，是中医院医疗改革和质量持续提高的方法，也是中药饮片规范化管理的可行途径。目前研究对于处方的点评多以西药为主，尚无完善的方法对中药处方进行点评[3-4]。因此，本研究主要分析中药饮片调配的常见错误以及对中药处方点评的干预效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料随机选取佛山市三水区人民医院于2015年2月至2017年2月开具的中药处方2500张，覆盖该院所有科室，包括外科、内科、儿科、妇科、中医科等。其中，药品限定为中药饮片，2015年2月至2016年2月为干预实施前选取处方1250张，2016年3月至2017年2月为干预实施后，选取处方1250张处理。

1.2 研究方法①中药处方点评：建立三级点评机构，包括中药处方点评工作小组、处方点评专家组、处方点评领导组，对各级点评机构进行职责划分，各自负责好自己的职责所在，互相之间相互合作，有组织有纪律。②参考卫生部颁布的《医院处方点评管理规范》《处方管理方法》和国家中医药管理局颁布的《中药处方格式及书写规范》，制订适合该医院的《处方管理办法》，责令医院所有医师严格按照管理办法执行。③按照规范对处方中的错误进行筛查，统计处方点评实施前与实施后中药饮片调配的错误次数及错误类型。

1.3 统计学分析文中所有的数据均运用 SPSS 20.0统计软件进行分析，计数资料通过比率表示，运用χ2检验，若P＜0.05表明差异有统计学意义。

2 结果

通过对中药饮片的主要错误类型进行统计，发现存在7种错误，包括生熟运用不清楚、配伍禁忌、调配剂量不准确、漏抓误抓药物、处方开具不规范、“脚注”执行不到位和处方结构不明。对干预前后的出错率比较发现，干预前调配出错率为5.76%，干预后出错率为 1.28，二者相比差异有统计学意义（χ2=27.145，P＜0.000）。另外，干预前后各项出错处方张数均显著下降，降至1/4以下。见表1。

表1 比较干预前后处方出现调配错误情况

3 中药饮片调配错误分析

3.1 书写及规范方面的错误处方开具的不规范以及“注脚”执行不到位均属于这方面的错误。处方开具不规范主要表现在：①处方信息不全，年龄、体重、疾病类型等；②书写错误：存在书写错误、未使用药物的通用名及错别字等。注脚执行不到位：《医院处方点评管理规范》《处方管理方法》和国家中医药管理局颁布的《中药处方格式及书写规范》均明确指出：对于煎煮或者有特殊要求的须在处方药上角或者下角添加说明。若出现“脚注”执行不到位，会对中药处方的疗效产生巨大影响。这类错误的出现说明医护人员的不细心及对管理办法的不熟练，需加大对管理规范的学习力度。

3.2 中医药知识掌握不牢配伍禁忌和组方结构不明属于此类错误。配伍禁忌“十八反”与“十九畏”是在祖国传统医学中流传千年的配伍禁忌。十八反多含乌头、大戟和藜芦等，均为毒烈性药物，如若用之不当会引起强烈的不良反应；另外，十八反药物的毒性与剂量存在相关性，如大戟和甘遂在适当的比例下毒性不仅不会加强，反而会降低。临床上，中药与中成药、中成药与中成药之间的配伍也需要遵守“十八反”与“十九畏”，对于同类中成药进行重复开药的现象比较普遍。组方结构不明：中药处方必须遵循君、臣、佐、使的配伍原则，但是临床开具处方多配伍杂乱，进而影响治疗效果。中药处方多达数十多味，药杂方乱，对组方疗效具有较大影响，因此中药调剂人员必须非常熟悉和掌握这些配伍原则，当处方存在不明或存在配伍禁忌及时与处方医师进行沟通。此类错误主要体现在临床医师和药剂师对中药组方和配伍掌握不透彻，需加强学习与培训，相互沟通。

3.3 调剂人员粗心或者经验不足导致漏抓误抓药物、调配剂量不合适以及生熟运用不清楚属于此类错误。漏抓误抓药物主要是因为调剂人员的粗心大意导致，在抓药时应看清楚药物名称，针对药名相近的中药更要慎重仔细。调配剂量不合适：中药剂量与临床疗效密切相关，中药的给药剂量多是在总结前人以及实践的基础上制订的，常规用量的中药饮片很少发生不良反应，但是临床医师经验用药剂量不准确现象广泛存在。剂量使用不准确不仅不会治愈疾病，还会加重患者病情，耽误疾病治疗的最佳时期。因此，医师和调剂人员需熟知各种中药的标准用药剂量。生熟运用不清楚：生药与炮制后的中药饮片功效存在明显差异，其药理和毒理也存在巨大差别。生熟理论包括生峻熟缓、生泻熟补、生行熟止、生毒熟减、生效熟增，临床要求医师与调剂人员必须熟记生熟理论，以减少不必要的错误处方。

4 讨论

中药饮片的处方点评是最近几年在实践中逐渐形成的标准，对调剂师理论水平的实践操作要求较高。中药处方点评是中药临床药学的重中之重，是医药关系、医患关系相互连接的纽带，是中药合理、有效、安全使用的有利保障，同时还可以提高医师与调剂师的业务能力和安全用药意识[5-6]。杜绝中药饮片的处方调配错误是中药房长期监督和检查的重要工作。《处方管理办法》对临床用药提出了严格的要求，指出中医药人员必须做好处方的合理性、规范性，要落实“四查十对”，进而保证用药的规范性[7-8]。因此该院制订实施了适合本院内的处方管理办法，同时建立中药处方点评工作小组、处方点评专家组、处方点评领导组三级点评机构，不定时不定期对门诊中药房处方进行随机抽查，以督促和监督临床医师规范化开具处方、调剂人员合理审方和正确调配。

通过对佛山市三水区人民医院门诊中药房中药饮片调配的常见错误以及对中药处方点评的干预效果进行研究，发现该院门诊中药房的主要错误处方类型有7种，包括生熟运用不清楚、配伍禁忌、调配剂量不准确、漏抓误抓药物、处方开具不规范、“脚注”执行不到位和处方结构不明，以此可以充分了解到临床医师和药房调配人员在日常工作中经常出现的错误问题，并进行有针对性的监督与检查。研究对比处方点评干预前后的出错率发现，处方点评干预后各项出错处方张数均较干预前显著下降，且降低至1/4以下。结果表明，该院针对错误处方存在的问题制订一系列的处方点评干预措施取得了很多的进步，但是还有一定问题存在，不同疏忽，还需继续严格执行医院制订的标准，以确保做到万无一失。

综上所述，实施门诊中药处方点评能够及时发现在中药调配的常见错误，并在实际工作中进行有效避免，以降低中药饮片调配的出错率，提高中药饮片的调配质量，对保证安全有效用药具有重大意义。

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