脉搏指示连续心排血量监测指标动态变化与感染性休克患者预后的关系※

陈 荍 黄 杰 黎 英 刘 军 苏志勇 李 莹

感染性休克是一种以全身性感染导致器官功能障碍为临床特征的综合征，是非心脏病重症患者的主要死亡原因之一，死亡率较高[1]。临床应加强重症感染患者的早期监测及治疗，以改善患者的预后。感染性休克作为一种分布性休克，其血流动力学的首要变化为高心输出量与低体循环阻力，早期容量复苏是治疗的主要手段[2]。以往临床通常选用平均动脉压、中心静脉压、肺动脉楔压等压力参数评价容量复苏的效果，但上述指标极易受胸内压、机械通气参数、心血管顺应性等因素的干扰，降低评价的准确性，故在感染性休克的预后评估中应用受限[3]。因此，寻找一种新的、有效的能够帮助改善患者预后的血流动力学监测指标，已成为临床医务工作者积极探索的问题。为此，该院自2015年起应用脉搏指示连续心排血量（PICCO）监测技术指导感染性休克早期液体复苏，研究PICCO监测指标对感染性休克预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年1月至2017年10月于遵义医学院第五附属（珠海）医院重症监护病房（ICU）治疗的52例感染性休克患者为研究对象，纳入标准：均符合《中国急诊感染性休克临床实践指南》[4]中关于感染性休克的诊断标准，感染明确，合并全身炎症反应综合征（SIRS）的症状，少尿（≤30 ml/h），收缩压≤90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），组织、器官灌注不佳等，患者均自愿签署了知情同意书。排除脑梗死、脑出血、急性心肌梗死、肿瘤晚期等患者。

1.2 治疗方法52例患者入院后，早期均行集束化治疗，包括体液复苏、机械通气、血糖控制、抗生素、血管活性药物等。经锁骨下静脉留置导管，将PICCO导管从股动脉置入，连接监护仪观察、记录患者的中心静脉压及平均动脉压；将低于 8 ℃的0.9%氯化钠注射液10～15 ml快速经中心静脉注入，监测心脏指数（CI）、血管外肺水指数（EVLWI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）、体循环阻力指数（SVRI）、肺毛细血管通透性指数（PVPI），均测定3次后取平均值。

1.3 观察指标记录52例患者治疗前后心率（HR）、中心静脉压（CAP）、平均动脉压（MAP）、CI、EVLWI、ITBVI、SVRI、PVPI在1周内的动态变化情况，根据临床转归分为存活组及死亡组，比较两组治疗前后的血流动力学变化情况。采用Logistic回归分析影响预后的指标。

1.4 统计学分析采用 SPSS 20.0统计软件进行数据处理，计量资料以±s表示，两组正态计量资料组间比较采用t检验，计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验，因变量设2周预后转归，行Logistic多因素回归分析法评价影响因素，预设F值＞4，以入院时 PICCO监测指标选入回归方程，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较治疗1周后，52例患者中，病情好转26例，恶化死亡26例。按预后分为存活组和死亡组，两组患者性别、年龄、感染部位比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），但死亡组的APACHEⅡ评分比存活组高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 传统血流动力学指标比较两组患者治疗前后1周内HR、MAP、CVP比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者1周内传统血流动力学指标变化比较(±s)

表2 两组患者1周内传统血流动力学指标变化比较(±s)

注：1 cmH2O=0.098 kPa

组别 例数 HR(次/min) MAP(mmHg) CVP(cmH2O)存活组 26第 1 天 111±12 70±10 11.4±5.4第 3 天 111±11 71±9 11.6±5.2第 5 天 112±10 71±8 12.0±4.3第 7 天 112±10 71±9 11.7±3.3死亡组 26第 1 天 113±13 70±10 10.3±2.3第 3 天 113±13 70±6 10.5±3.3第 5 天 113±13 72±6 11.6±4.2第 7 天 112±13 71±6 12.4±3.2

2.3 PICCO指标比较两组患者治疗前后 1周内PICCO 各项指标差异有统计学意义（P＜0.05），入院第1天两组患者PICCO各项指标差异无统计学意义（P＞0.05）；经强化治疗后，存活组患者 CI、EVLWI、PVPI随时间进展逐渐下降，死亡组仅轻度下降，两组差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者的SVRI、ITBVI治疗前后变化差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

2.4 PICCO监测指标与预后的关系将CI、EVLWI、PVPI作为协变量，经Logistic多因素分析，入院时的 CI（r=0.506）、EVLWI（r=0.623）、PVPI（r=0.308）均是影响患者预后的危险因素，见表4。

表3 两组患者1周内PICCO指标变化比较(±s)

表3 两组患者1周内PICCO指标变化比较(±s)

组别 例数 CI[L/(min·m2)]EVLWI(ml/kg) PVPI SVRI(dyn·s·cm-5m2) ITBVI(ml/m2)存活组 26第 1 天 5.52±0.79 9.3±4.0 3.37±0.69 2013±565 978±268第 3 天 4.82±0.52 8.1±2.1 3.05±0.23 2013±424 974±210第 5 天 4.06±0.25 7.7±2.0 2.65±0.14 2013±553 976±233第 7 天 3.23±0.11 5.3±1.6 2.35±0.31 2013±560 973±224死亡组 26第 1 天 5.93±0.81 9.7±2.3 3.53±0.58 2014±518 965±214第 3 天 5.61±0.47 9.2±1.0 3.33±0.43 2014±520 969±254第 5 天 5.26±0.31 9.0±1.2 3.23±0.23 2012±531 963±244第 7 天 5.06±0.05 8.9±1.2 3.02±0.11 2012±533 966±219

表4 PICCO监测指标与预后的关系

3 讨论

PICCO监测技术结合了经肺热稀释、脉搏轮廓波形分析两种技术，对心输出量的评估具有动态性、实时性，同时亦可监测容量、阻力等各种血流动力学指标，为体液复苏提供指导依据。CI是反映心输出量的指标，其水平能反映感染性休克患者早期体液复苏的有效程度，若CI水平较低，表明心输出量小，体液复苏效果不理想[5]。EVLWI与肺水肿的关系密切，主要用于监测肺组织内血管外的液体总量。在早期感染性休克中，肺毛细血管内皮细胞出现急性损伤，继而增加其通透性，导致大量液体渗出，流至肺泡、肺间质，故通过监测EVLWI能了解患者肺动脉压的情况，且不受 CO、ITBV、PaO2及血管活性药物等因素的影响[6]。PVPI是反映肺毛细血管通透性的标志性指标，可鉴别高通透性肺水肿与高静水压肺水肿。

本研究结果显示，仅采用传统指标监测，存活组与死亡组治疗前后MAP、CAP差异均无统计学意义，进一步表明单用压力参数无法有效评估感染性休克患者的预后，限制了早期指导治疗的意义。本研究中，选用PICCO监测（ICU）治疗的52例感染性休克患者，其血流动力学均存在高排低阻的特点，存活组与死亡组患者的CI、EVLWI、PVPI值均高于正常水平，但经治疗后存活组指标逐渐下降，而死亡组下降不明显，两组患者的SVRI、ITBVI亦无明显变化，提示CI、EVLWI、PVPI均可用于评价感染性休克的治疗效果及预后，有助于了解患者急性肺损伤、肺水肿、肺毛细血管损伤情况及程度。此外，Logistic多因素分析显示，入院时CI、EVLWI、PVPI均是影响患者预后的危险因素，表明感染性休克预后与CI、EVLWI、PVPI有关。另外，本研究中存活组与死亡组患者 APACHEⅡ评分差异有统计学意义，但 APACHEⅡ评分以反映病情严重程度为主，对指导休克容量复苏的价值有限。而PICCO监测指标综合了多方面的指标，如肺水肿、心输出量、体循环阻力、胸腔内血容积等对休克患者状态进行评估，以指导复苏、确保复苏效果的有效性。既往研究发现，EVLWI水平升高提示要限制患者的液体量，以缓解肺水肿，促进肺功能改善，进而增强通气，但液体限制后可能会降低 CI，干扰血流动力学的稳定性，加重组织缺氧[7]。谢东平等[8]应用PICCO对老年感染性休克患者进行研究，发现CI值越低，EVLWI值越高，预后越差。本研究中，死亡组患者的EVLWI、PVPI值高于存活组，考虑死亡组的肺水肿及肺毛细血管渗漏情况可能更加严重，进而导致预后不良。因此，通过动态监测PICCO指标，能提高休克患者容量状态评估的准确性，指导预后危险因素的积极纠正，以减小患者死亡风险，改善预后。

综上所述，PICCO指标监测能反映感染性休克患者多项血流动力学参数，有助于判断预后，其中CI、EVLWI、PVPI的动态变化可以早期及时评价治疗效果并预测感染性休克的预后。

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[8]谢东平,韩云,李芳,等.PICCO 监测指标与老年感染性休克患者预后的相关性研究[J].中华急救医学,2010,30(10)∶901-904.