从外出就餐看医保支付改革

■ 专栏 ■应晓华复旦大学公共卫生学院教授，博导

支付制度决定医保患者及医疗保险基金在服务使用过程中，对于医院采取什么样的支付方式。支付制度改革历来是我国医疗保险的改革重点，也是近几年医改热点。各省市在这方面也有探索，但都没有形成大规模的推广模式。2017年，中央政府明确要求各地至少有100个病种开始实施按病种付费，正式拉开了全国医保支付制度改革的大幕。那么，为什么要推广按病种付费为代表的支付新模式？这对于医院、医保、参保患者又会有什么不同的影响？生活中是否有类似的例子呢？

日常外出就餐，大部分人会选择点餐：拿起菜单，选择特定菜肴，就餐后按点的菜肴买单。这种情况下，不同的就餐者实际支付费用差异较大。又有一些饭店提供的是自助餐：食客进店前先被告知此次就餐的价格，进店后可随意挑选店里食品，不管你实际吃掉多少，最后买单时只需要支付同样的价格。

医保支付制度与点餐、自助餐有些相似：点餐相当于按项目付费，属于后付制，支付的费用基于供方实际提供的服务类型和数量，与供方在服务提供中消耗的成本紧密相关；而自助餐则相当于按病种付费（或总额预付），属于预付制，支付的费用与供方实际提供的服务类型和数量没有直接关系。

不同方式收费的餐厅管理模式，其实有较大差异。点餐时，食客选择的食品越贵、数量越多，费用越高，餐厅收益就越大。因此，餐厅会喜欢提供更贵的菜，并希望食客点得越多越好，有时甚至会控制每盘菜的数量，以增加点菜量。同时，餐厅并不会太关注食客是否有浪费，因为多余的食品也会由食客买单，这也导致了餐饮上的巨大浪费。自助餐厅的管理则完全不同，餐厅更希望食客选择相对便宜的菜肴，大多数自助餐会有各种高价格食材消费的限制，而且往往有用餐时间限制，并提醒顾客不要浪费食品。对于餐厅而言，点餐制形成收益最大化激励，而不去关注成本；自助餐制则是成本最小化激励，但相对会影响质量。

医院在特定支付方式下的应对行为其实与餐厅相近，在与自助餐类似的按病种支付下，医院很可能会控制高价服务，减少不必要的服务提供，降低特定病种住院病人的平均费用，提高服务效率，以获取更高的净收益。这正是医保支付改革的目的。

与餐厅不一样的是，按病种支付其实是建立很多个特定病种服务的打包价格，而非对所有人一个价格。故除了与餐厅有类似的增效行为，医院还可能会有其他应对措施，包括但不限于：通过诊断把患者归入更为严重的病种组，获得更高的收入；提供更多报销范畴外的服务，增加患者的自理费用；选择性收治收益更高的轻病人，推诿重病人；分解住院人次数，增加服务量等。因此，按病种支付会影响医疗质量，也对医院医疗质量的监管提出了更高要求。

综上，当前的按病种支付，理论上虽然能控制费用、增加效率，但在落实与监管过程中需要把握一些关键点，包括：病种分组、各组支付价格合理制定、如何有效客观诊断、如何避免分解住院、如何保证服务质量等。否则，支付制度改革很可能会成为一把“双刃剑”，降低医保支付费用的同时，影响到医疗质量和老百姓的就医感受度。

因此，支付制度改革的目的，在于促进医疗机构提高服务效率、控制医疗费用，方式为制定支付单元（按病种付费中，是特定病种患者一次完整住院服务），确定其价格并按照该价格进行支付，该价格与医疗机构实际的资源耗费无直接联系。医疗机构的收益体现为价格与所提供服务消耗成本的差额。这会促进供方降低成本，提高效率。因此，支付方式改革更多是构建一种成本最小化激励。■