慢性阻塞性肺疾病急性加重期伴肺栓塞的危险因素及临床特征

武红莉，田瑞雪，叶青，曹霞，宋育佳

(北京市海淀医院呼吸科，100080)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是临床中常见的一种以不完全可逆气流受限是本病的主要特征，气流受限呈进行性进展的呼吸系统炎性反应性疾病[1]。呼吸困难、气短、咳嗽、咳痰是本病的主要临床表现。随着病情的持续进展，可逐渐进入急性加重期，此时部分患者可并发肺栓塞，继而影响疾病治疗效果，对患者生命健康也构成严重威胁[2]。相关调查统计显示[3]，COPD急性加重期并发肺栓塞死亡率高达30%，而COPD患者中易出现血液高凝状态，是肺血栓栓塞症的一项独立危险因素[4]。但肺栓塞的症状和COPD急性加重期相似，所以，早期误诊、漏诊率较高。鉴于此，本研究回顾性分析了本院70例COPD急性加重期患者和56例同时合并肺栓塞患者的临床特征，并对慢性阻塞性肺病急性加重期伴肺栓塞危险因素进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2000年1月至2017年9月间北京海淀医院呼吸科和急诊内科收治的COPD急性加重期患者126例，均经肺动脉造影确诊，其中56例伴发肺栓塞(观察组)，70例未并发肺栓塞(对照组)。

对照组：男42例，女28例；年龄50～80岁，平均(64.1±15.3)岁；COPD病史在3～15年，平均(4.5±1.2)年；44例吸烟史达5年以上，18例合并高血压、7例合并糖尿病。

观察组：男38例，女18例；年龄51～82岁，平均(63.5±17.0)岁；COPD病史在3～16年，平均(4.6±1.4)年；29例吸烟史达5年以上，16例合并高血压、5例合并糖尿病。

两组患者性别、年龄一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

COPD诊断标准参照2013年中华医学会呼吸病学分会制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[5]相关标准。结合吸烟高危因素、症状、体征及相关实验室检查。急性加重期诊断标准：患者病情持续恶化，需要改变COPD基础治疗；患者在短期内咳嗽、咳痰、喘息症状加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，患者可伴有发热等炎性反应加重表现。肺栓塞诊断参照2015年中华医学会心血管病学肺血管病学组的《急性肺栓塞症的诊断与治疗中国专家共识》[6]中相关诊断标准，均行肺血管CT造影确诊。排除合并支气管哮喘、气胸及心肌梗死者；排除需行机械通气辅助呼吸治疗者；排除合并严重肝、肾及内分泌功能障碍者；排除肺血管CT造影禁忌证及碘造影剂过敏者；排除病例资料不完整者。

1.2 方法 两组患者入院后均进行常规体格检查、心电图、肺动脉CT造影(CTPA)及动脉血气分析，并观察血浆D-二聚体水平。CTPA方法：一起采用GE公司生产的Lightspeed V型64排螺旋CT机，扫描范围从主动脉弓至膈上水平，选择100～120 mL碘海醇作为对比剂，通过横切位图像观察肺动脉情况。下肢静脉超声检查采用日本TOSHIBA公司生产的aplie XG550型彩色超声诊断仪。心电图采用北京福田FX-7202型多道自动分析心电图记录12导联心电图形。血浆D-二聚体检测采用快速酶联免疫吸附试验，范围0～0.232 μg/mL。动脉血气分析采用NOVA公司NOVA CCX血气分析仪，详细记录动脉二氧化碳分压(PaCO2)水平。

2 结果

2.1 两组患者临床特征对比分析 两组患者晕厥、下肢深静脉血栓形成、下肢非对称性肿胀≥1 cm、卧床时间≥7 d以及6周内有手术史和静脉血栓史等数据比较，差异统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床特征分析[例(%)]

2.2 两组患者生化指标及心电图结果比较 观察组生化指标(SPAP、D-dimer、PaCO2)水平明显高于对照组，组间差异有统计学意义(P<0.05)；心电图SIQⅢTⅢ综合征和ST段改变比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2，3。

表2 两组患者生化指标结果比较[例(%)]

表3 两组患者心电图结果比较[例(%)]

2.3 COPD急发作期并发肺栓塞logistic多因素回归分析 选取前述分析中表现显著的变量为自变量，自变量赋值[(晕厥：1=是，0=否)，(下肢非对称性肿胀：1=下肢非对称性肿胀≥1 cm，0=下肢非对称性肿胀<1 cm)，(下肢深静脉血栓形成：1=是，0=否)，(卧床时间：1=卧床时间≥7 d，0=卧床时间<7 d)，(6周内手术史/骨折史：1=是，0=否)，(静脉血栓史：1=是，0=否)，(D-dimer:1=“0.31～0.51”,2=“0.52～0.72”,3=“>0.72”),(PaCO2:1=“32.23～52.23”,2=“52.23～72.23”,3=“>72.23”),(SPAP:1=“27.55～47.55”,2=“47.56～67.55”,3=“>67.55”),(SIQⅢTⅢ:1=是，0=否)，(ST改变:1=是，0=否)]，经logistic多因素回归分析，晕厥和6周内手术史/骨折史均为COPD急发作期并发肺栓塞的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

表4 COPD急发作期并发肺栓塞logistic多因素回归分析

3 讨论

COPD是呼吸内科常见的疾病，呼吸道感染是诱导本病发生的主要因素，本病主要累及肺部，也可损伤肺外器官，其可分为急性加重期和稳定期两种，前者在短期内出现较为严重的咳嗽、咳痰及喘息加重等症状[7-10]。肺栓塞是由于内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或分支造成的一种肺循环障碍，其发病率在心血管疾病中仅次于高血压和冠心病，本病若不及时予以治疗死亡率可达30%，确诊的肺栓塞予以治疗可降低至2%～8%，所以早期诊断对于临床预后的意义重大[11]。国外学者[12]通过系统回顾及荟萃分析发现，在长期住院治疗的COPD急性加重期患者中，25%的患者出现肺栓塞。COPD患者本身容易合并细小动脉的原位栓塞，加之大多数患者为老年人，吸烟比例较高，活动减少，深静脉血栓形成发生率也升高。近几年临床对肺栓塞的关注度逐渐提高，尽管如此，但由于其咳嗽、急性呼吸困难及心悸等症状和COPD急性加重期感染患者症状极为相似，所以应提高医师对疾病有足够的认识和透彻的理解，及时予以诊疗，提高预后[13]。

本研究显示，在观察的126例COPD急性加重期患者中56例数合并肺栓塞，占44.4%，与国外报道[14]相符。在未合并肺栓塞和合并肺栓塞患者中，后者绝大多数(66.1%)患者卧床时间在7 d以上，显著高于未合并肺栓塞者，并且双下肢不等粗及深静脉血栓形成病例所占百分比均低于未合并肺栓塞者，该结果进一步提示:若COPD急性加重期患者具备上述条件伴发肺栓塞的风险明显增加[15]。临床认为，长时间卧床的患者肌肉泵的作用出现不同程度的丢失，特别是腓肠肌肌间静脉丛血流显著减少，当血流速度较低时，血液黏滞度明显升高，所以更加容易形成血液瘀滞，继而造成血栓，这种血液的高凝状态又和凝血指标D-二聚体等密切相关，双下肢的不等粗情况也是深静脉血栓形成后的典型症状[16-17]。

本研究结果，COPD急性加重期伴肺栓塞患者下肢不等粗及下肢深静脉血栓形成发生率明显较未发生栓塞的患者高，本研究通过对比分析单纯COPD急性加重期患者的并发肺栓塞患者临床特征发现，下肢非对称性肿胀≥1 cm、下肢深静脉血栓形成、卧床时间≥7 d、6周内手术史/骨折史及静脉血栓史等和COPD急性加重期肺栓塞发生相关，SPAP、D-dimer、PaCO2高水平也和肺栓塞发生有关。该研究结果和冯修武[18]的一项类似研究相符，其表示卧床时间在1周以上、存在静脉血栓史，D-二聚体以及PaCO2升高均是影响COPD急性加重期肺栓塞发生的独立危险因素。比较两组患者SPAP、D-dimer、PaCO2水平可见，合并肺栓塞患者SPAP、D-dimer、PaCO2明显高于未合并肺栓塞者，提示血浆检测SPAP、D-dimer、PaCO2高出正常水平可能伴发肺栓塞。此外，合并肺栓塞与否患者心电图结果差异无统计学意义，但合并肺栓塞患者SIQⅢTⅢ综合征发生率明显高于未合并肺栓塞者，分析原因主要在于COPD急性加重期合并肺栓塞患者右心室负荷过重，绝大多数肺栓塞患者存在右心功能不全。所以，心电图SIQⅢTⅢ综合征的出现也可作为慢性栓塞临床诊断的重要依据[19]。结合本次多因素logistic回归分析结果，晕厥和6周内手术史/骨折史均为COPD急性加重期并发肺栓塞的独立危险因素(P<0.05)。可能由于本研究所选取的样本数过小引起。因此，临床中对于出现晕厥、休克，并伴有其他严重症状的患COPD急性加重期患者应予以重视，对于结果异常者应进一步行CT检查，并对异常结果予以针对性处理。

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