老年人用药依从性及其相关影响因素分析

王秋梅，闫雪莲，刘晓红，康琳，张宁，曲璇，葛楠

(中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院老年医学科，北京 100730)

老年人常有多种慢性病(MCC)，MCC和现有以疾病为中心的专科诊疗模式往往导致老年患者的多重用药(同时用药种类或数量 5种)[1]。老年人多重用药管理除了要关注处方合理性、药物-药物和药物-疾病之间的相互作用、以及药物不良反应等问题，同时要关注老年人的用药依从性。用药依从性差是一个全球普遍存在的问题，据WHO报道，发达国家中慢性病的用药依从性仅约50%[2]。用药依从性差不但与药疗失败、疾病的致残性及致死性相关，也影响患者的健康状态和生活质量[3]、加重社会经济负担。据估计在美国年度用药依从性差相关经济消耗约1000亿美元，欧盟为250亿欧元[4-5]。本文旨在通过老年综合评估，分析影响用药依从性的个体健康相关因素，以期锁定需要加强管理的目标人群，有效提高用药依从性。

1 资料与方法

1.1 研究资料 回顾性分析2016年9月至2017年12月收治北京协和医院老年示范病房≥65岁患者的临床资料。

1.2 方法 (1)老年综合评估：入院48 h内由经过培训的医师完成老年综合评估(CGA)，录入患者的一般资料(见表1)、共病、用药情况及老年综合征。老年综合征包括：视力障碍、听力障碍、慢性疼痛、尿失禁、跌倒史、认知功能损害、抑郁、焦虑、日常生活活动能力(ADL)、营养不良以及衰弱[6]。(2)用药依从性：患者自我评价用药依从分3级：<80%时间遵嘱用药；≥80%的时间遵嘱用药，以及完全遵医嘱用药[7]。

2 结果

2.1 入组患者基本特征 共纳入药物使用记录及依从性资料完整的老年住院患者209例，其中男性87例，女性122例；年龄65～93岁,平均75岁。Charlson 共病指数(1.7±1.4)，平均用药数(5.3±3.4)种，多重用药34.3%，57例患者(27.3%)未能完全遵从医嘱用药。患者一般资料对用药依从性的影响：男性、75～84岁年龄组、离异/丧偶、以及大学及以上教育程度的老年人用药完全遵嘱率较高，但均差异无统计学意义。见表1。

2.2 用药数量以及患者的自我管理药物能力对用药依从性的影响 多重用药6～10种患者及≥11种患者的用药完全遵嘱率明显低于用药≤5种的患者(P=0.025)，自我药物管理能力受损者的完全遵医率低于管理能力健全者(P=0.056)。见表2。

2.3 患者的慢性病对其用药依从性的影响 本研究分析了高血压、高脂血症、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏、心功能衰竭、慢性阻塞性肺病、慢性肾病、脑血管病、骨质疏松、前列腺增生等老年人常见的疾病对患者用药依从性的影响，结果发现上述单个慢性病的罹患与否对患者的用药依从性无明显影响(P>0.05)。但共病患者的用药依从性较高，对高血压、高脂血症和糖尿病3种常见老年病分析，罹患3种疾病患者药物的完全遵嘱率明显高于单病种患者(P<0.05)。见表3。

2.4 常见老年综合征对用药依从性的影响 用药完全遵嘱率在视力障碍、听力障碍、尿失禁、慢性疼痛、营养不良风险及营养不良老年人的用药完全遵嘱率均低于无相应老年综合征的患者，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。而在有1次跌倒史、抑郁、衰弱和日常生活活动能力下降的老人的用药完全遵嘱率较健康对照组明显下降(P<0.05)，但在衰弱前期、有≥2次跌倒或有1次跌倒且伴骨折者、焦虑老人的用药完全依从性明显高于健康对照组(P<0.05)。见表4。

2.5 用药依从性相关因素的logistic回归分析 二元logistic回归分析中，将经上述χ2检验提示可能对患者用药依从性有明显影响的因素即认知功能、抑郁、焦虑、多重用药、ADL受损、跌倒史、以及药物管理能力作为协变量，因衰弱患者常有认知损害、情绪障碍、跌倒和ADL受损等多种表现，与其他因素混杂影响，故未将衰弱纳入分析；将用药依从性二分为完全遵医嘱以及不完全遵医嘱，作为因变量。结果提示：抑郁(OR=0.29，95%CI=0.10～0.87) 、ADL受损(OR=0.37，95%CI=0.15～0.96)、跌倒史(OR=3.45，95%CI=1.15～10.36)与用药依从性相关(P<0.05)。见表5。

表1 209例住院老年患者的一般资料与用药依从性的关系[例(%)]

注：有1例患者教育程度资料缺失

表2 用药数量和患者自我管理药物能力对用药依从性的影响[例(%)]

注：209例患者中,8例的具体用药数量及25例的药物管理能力资料缺失

表3 老年常见慢病(高血压、高脂血症和糖尿病)的患病数对用药依从性的影响[例(%)]

注：罹患3种疾病患者的用药完全遵嘱率最高，χ2=8.313，P=0.040

3 讨论

慢性非传染性疾病是老年人群主要的致残和致死原因，预防和控制慢性病是老年人健康管理的最重要举措，与老年人生活质量密切相关[8]。但在世界范围内慢性病患者的用药依从性均不理想，且形式严峻，有50%～60%的慢病患者未能遵医嘱用药，超过30%的医疗相关的住院是用药依从性差导致的[9-11]。本研究中老人用药依从性在72.7%；上海学者报道老年高血压患者有中度和高度的用药依从性差，分别是22.0%和51.7%；香港对3167名≥60岁的社区老年人用药依从性调查显示，90.8%的老人药物依从性很好[12]。鉴于此，说明我国内地老年人用药依从性还有待进一步提高，也是可以提高的。

表4 常见老年综合征对用药依从性的影响[例(%)]

注：209例患者中，有3例视力评估、90例听力评估、41例尿失禁评估、29例跌倒评估、3例营养风险评估、10例认知功能评估、25例抑郁评估、9例焦虑评估、12例衰弱评估和31例ADL评估相关资料缺失

从药物依从性的相关因素分析中发现，用药数越多患者的用药依从性越差，这在其他研究[13]中也有类似发现，所以对于多重用药患者需要进行用药依从性管理，也需要简化处方。本研究发现抑郁与用药依从性差有关。德国学者报道，与非心理疾病患者比较，抑郁和焦虑患者的用药不依从风险分别为3.6倍和3.2倍[14]。另外，现在有症状或无症状的抑郁和焦虑均是用药依从性差的危险因素[15]，即在患者焦虑和抑郁症状缓解后，仍需要关注这些患者的用药依从性。本研究中焦虑患者的用药依从性较高，可能与这些患者通常会有更多的医患沟通，获得更多的疾病和用药知识，对健康关注度较高有关。本研究发现衰弱与用药依从性差相关，国外有学者[16]报道衰弱与高血压患者的药物依从性差有关。衰弱老人的用药依从性差可能是多因素的。首先，衰弱老人常有多种慢性病，用药数较多，处方复杂，增加老人用药管理难度；其次，衰弱老人常有不同程度的功能下降，如认知损害、心理障碍、跌倒和ADL下降等，管理用药的内在能力也下降；再次，衰弱老人常被许多临床药物试验排除在外，而衰弱老人用药后因药物代谢和药物动力学的改变容易出现不良药物反应，出现药物不良反应则会影响用药依从性。所以，对衰弱患者的用药需要个体化强化管理[17]。

对常见老年病高血压、高脂血症和糖尿病进行分析发现，单病患者的用药依从性在80%以下，而在共病时用药依从性明显提高，在三种病共存老人的用药依从性则高达85.7%。共病患者药物依从性较好，可能与其疾病负担较重，经过医生的反复宣教、以及患者对疾病的理解和对自我健康关注度提升有关。

表5 老年人用药依从相关因素的logistic回归分析

过去有些用药依从性分析的文章常由药师所著，从药物数量、给药途径和时间等角度分析较多，本文是根据患者主观自评的用药依从性，从医生的角度，评估患者的老化、家庭支持和健康状态对用药依从性的影响，目的是锁定用药依从性差的目标管理人群。

综上所述，老年慢性病患者的用药依从性有待加强，尤其需要对多重用药、心理障碍以及功能下降衰弱老人的用药依从性加强管理。

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