腹腔镜胆总管探查联合胆囊切除术治疗胆总管结石并胆囊结石的疗效探讨

周斌贤

（西藏林芝市人民医院外二科，西藏 林芝 850400）

胆总管结石合并胆囊结石是临床肝胆科常见病种之一，是临床外科较为常见的急腹症之一[1]，既往多采取剖腹胆总管切开取石、胆囊切除术并T管引流手术治疗胆总管并胆囊结石，但传统手术创伤大，术后需较长的康复时间。随着腹腔镜等微创手术的发展，应用于胆总管结石并胆囊结石的手术治疗日益受到人们的重视，它具有微创，损伤少、预后良好等优点[2]。本研究通过探讨腹腔镜胆总管探查联合胆囊切除术与传统剖腹胆总管切开取石术在治疗胆总管结石并胆囊结石的临床疗效对比。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2013年1月至2017年3月在我院普外科确诊为胆总管结石并胆囊结石患者58例，男30例，女28例，年龄（49.0±8.5）岁。纳入标准：①所有患者均经腹部B超、上腹部CT或增强CT等影像学检查，明确胆总管结石及胆囊结石，胆总管直径在0.8～1.0 cm以上，符合胆总管扩展诊断。②患者有不同程度的胆石症或胆囊炎表现，包括：右上腹痛、发热、皮肤黄疸等表现。③肝功能有不同程度受损，直接及总胆红素升高。排除标准：严重心、肺、脑等基础疾病及凝血功能异常。

1.2 治疗方法：将58例符合标准的患者分为观察组（n=36）和对照组（n=22）两组。对照组采用传统开腹手术探查治疗，观察组根据胆总管结石情况，胆道感染情况，分为两组，亚组1（n=16）：腹腔镜胆总管探查Ⅰ期缝合（一期缝合组），亚组2（n=20）：腹腔镜胆总管探查+T管引流（T管引流组）。各组患者术前常规完善血常规、肝肾功能、凝血功能、腹部B超及上腹部CT等检查，进行抗感染、补液等处理。

1.3 监测指标：①观察组与对照组患者手术时间、术中出血量、术后胆漏、腹腔感染、道出血、切口感染等并发症发生率、术后住院时间、住院费用的变化。②术前控制适应证情况下，观察组中亚组1与亚组2患者手术时间、术中出血量、术后胆漏、腹腔感染、道出血、切口感染等并发症发生率、术后住院时间、住院费用的变化。

1.4 统计学处理：运用SPSS20.0软件包对所有数据进行统计学处理，用（±s）表示正态分布计量数据，两组间比较采用独立样本t检验；用χ2检验计数资料，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 腹腔镜胆总管探查联合胆囊切除术与传统剖腹胆总管切开取石术在治疗胆总管结石并胆囊结石比较，手术时间无显著性差异（P＞0.05），术中出血量、术后住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用比较（±s）

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后住院时间(d) 住院费用(万元)研究组(n=36) 115.5±26.0 113.8±26.0 10.5±2.0 0.95±0.25对照组(n=22) 122.4±28.6 130.5±32.5 15.5±3.5 1.4±0.3 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 腹腔镜胆总管探查联合胆囊切除术与传统剖腹胆总管切开取石术在治疗胆总管结石并胆囊结石比较，术后并发症的发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后并发症比较

2.3 术前控制适应证情况下，一期缝合亚组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用均低于T管引流亚组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 一期缝合亚组和T管引流亚组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用比较（±s）

表3 一期缝合亚组和T管引流亚组手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用比较（±s）

组别 手术时间(min) 术中出血量(mL) 术后住院时间(d) 住院费用(万元)一期缝合亚组(n=16) 108.5±24.3 100.5±22.4 9.2±2.1 0.88±0.37 T管引流亚组(n=20) 120.0±27.6 118.7±30.0 12.0±2.5 1.10±0.31 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 一期缝合亚组术后胆漏、腹腔感染、胆道出血、切口感染等并发症发生率均为0，T管引流亚组切口感染发生率为0，胆漏、腹腔感染、胆道出血均发生1例，发生率为5.0%，研究组内并发症的发生全部发生在T管引流亚组。见表4。

表4 一期缝合亚组和T管引流亚组术后并发症比较

3 讨 论

我国是胆囊结石和胆总管结石的高发国家，其中20%以上患者因胆总管结石合并胆囊结石需手术治疗，且患者逐渐老龄化，此类患者身体功能日益下降且常合并糖尿病、高血压病等慢性疾病，手术的风险增加[3]。目前，腹腔镜胆囊切除术联合镜胆总管探查取石术，二者为胆总管结石合并胆囊结石微创治疗方法，应用日益广泛，与剖腹手术探查胆管切开取石并胆囊切除T管引流治疗比较，二者的临床疗效均得到肯定。

采取腹腔镜胆总管探查术治疗，创伤相对较少，对胆道解剖结构影响较少，一般采用四孔法手术处理，取脐部上方取一切口，长10～12 mm，建立CO2气腹。常规解剖胆囊三角，并游离出胆囊管和胆囊血管，将胆囊动脉用钛夹切断，将胆囊颈管近端进行结扎，解剖胆总管前壁，切除胆囊，切开胆总管，充分吸出胆汁液，利用胆道镜探查，取石篮取石，探查胆总管，全面观察患者胆总管下端、乳头等处是否出现炎症、狭窄、水肿或Oddis括约肌舒张收缩情况，结合患者实际情况选择Ⅰ期缝合手术或者放置T管引流[4]。传统的开腹胆总管切开取石T管引流并胆囊切除，存在视野清晰，止血方便等优点，但切口较大，组织破坏较大，对消化道的影响较重[5]。本研究选取2013年1月至2017年3月在我院普外科确诊为胆总管结石并胆囊结石患者58例，分为观察组（n=36）和对照组（n=22）。对照组采用传统开腹手术探查治疗，观察采用镜胆总管探查或者引流，对比两组患者，观察组手术时间低于传统对照组，但二者的差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组术中出血量、术后胆漏、腹腔感染、胆道出血、切口感染等并发症发生率、术后住院时间、住院费用均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），从中可以看出，胆总管结石经腹腔镜下胆总管切开取石术并胆囊切除术治疗，治疗效果较佳，且安全、可靠，损伤少，与多数学者的研究一致[6]。

而对于腹腔镜胆总管探查联合胆囊切除术治疗，可采用胆总管一期缝合或者胆总管T管引流，究竟选用那一种，争议较大[7]。胆总管一期缝合，不留置T管的情况下，术后可能引起以下并发症：包括胆漏，胆道残石及胆道狭窄等方面[8]。所以胆总管一期缝合必须掌握严格指征，包括：①胆总管直径＞1 cm；②各种检查无胆道狭窄，且无肝内胆管结石，术中结石易取出，胆总管结石均取出；③Ooddis括约肌炎症较轻，无明显胆管黏膜水肿，出血、糜烂。④无急性胰腺炎、急性化脓性胆管炎等禁忌证[9]。本组病例一期缝合亚组术前控制适应证情况下，无发生胆漏，手术时间、术中出血量、术后住院时间、住院费用均低于T管引流亚组，患者术后康复较快。针对腹腔镜胆总管探查术，采用胆总管一期缝合术常见并发症，我们应高度重视，严格控制适应证，若出现禁忌情况，应采用T管引流。综上所述，腹腔镜胆总管探查联合胆囊切除术治疗胆总管结石并胆囊结石较传统剖腹胆总管切开取石术疗效相当，但术后并发症少，费用低，住院时间少，具有微创的优势，值得临床推广。术前控制适应证情况下Ⅰ期缝合术后恢复更优[10]，但在术前合并有急性重症或者急性化脓性胆管炎、胆管下段开口狭窄、oddis括约肌功能不良等情况下，建议采用T管引流。

[1] 许江平,王炜梓.腹腔镜胆囊切除术并发症及其预防对策[J].中外医学研究,2012,10(23):98-99.

[2] 刘泽良,凌凯.腹腔镜下胆总管探查术72例报告[J].四川医学,2011,32(8)1289-1290.

[3] 陈刚红,马学强,朱铁明,等.腹腔镜胆囊切除术联合胆总管探查在老年胆囊结石合并胆总管结石患者中的应用[J].中国微创外科杂志2013,13(8):692-694.

[4] 石新龙,罗功臣,姚彬.腹腔镜胆总管探查术69例临床分析[J].中国卫生产业,2014,10(32):3-4.

[5] 王功锦,王丹.腹腔镜与传统开腹手术治疗胆囊并胆总管结石的临床对比[J].肝胆外科杂志,2014,22(4):266-268.

[6] 李俊明.腹腔镜下胆总管切开取石术的临床应用研究[J].中外医学研究,2017,15(1):118-119.

[7] Ahmed I,Pradham C,Beckingham IJ,et al.Is a T-tube necessary after common bile duct exploration[J].World J surg,2008,32(7):1485-1488.

[8] 黄河,张绍华.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术50例临床分析[J].肝胆外科杂志,2014,22(5):366-368.

[9] 潘勐,陈晓鹏,鲍胜华.腔镜胆总管探查术后两种术式治疗胆总管结石的探讨[J].皖南医学院学报,2015,34(6):548-550.

[10] 董玉彪.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合38例手术的治疗体会[J].中外医学研究,2016,14(19):20-22.