骨瓣开颅术与小骨窗开颅术治疗高血压脑出血的疗效与安全性比较

黄坚 杜春生 吴彬冰 林任宝

高血压脑出血是临床的常见的危重疾病, 约占卒中患者的10%～30%［1］, 具有较高的病残率及病死率。早期确诊并及时采取有效的外科手术治疗以尽早清除血肿解除压迫是改善高血压脑出血预后的关键。目前, 临床常用的手术方法主要包括骨瓣开颅血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术, 两种术式对患者的治疗效果以及预后所产生的影响存在明显差异。小骨窗开颅血肿清除术是在传统开颅术基础上引入显微技术, 是一种安全可靠、创伤小的治疗方法［2］。本研究回顾分析骨瓣开颅血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术对高血压脑出血的临床疗效、术后并发症及临床预后的影响, 现将研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月～2017年1月本院收治的80例高血压脑出血患者作为研究对象, 符合以下入组标准：①均经头颅CT或磁共振成像(MRI)检查确诊存在脑出血,出血量30～110 ml；②均存在高血压病史；③排除其他原因的自发性脑出血；④排除严重心、肾、肝等器官功能不全者。将患者按治疗方法差异分为骨瓣开颅术组和小骨窗开颅术组, 各40例。骨瓣开颅术组中男22例(55%), 女18例(45%),年龄45～75岁, 平均年龄(64.6±6.3)岁；血肿部位：基底节区26例(65%), 脑叶10例(25%), 丘脑4例(10%)。小骨窗开颅术组中男20例(50%), 女20例(50%), 年龄42～75岁, 平均年龄(63.8±6.8)岁；血肿部位：基底节区25例(63%), 脑叶10例(25%), 丘脑5例(13%)。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 骨瓣开颅术组采用骨瓣开颅血肿清除术治疗。CT定位下于接近血肿的非功能区做大骨瓣开颅, 用脑压板分开脑皮质至血肿腔, 直视下清除血肿并止血。

1.2.2 小骨窗开颅术组采用小骨窗开颅血肿清除术治疗。患者实施气管插管全身麻醉, 根据CT定位选择血肿中心距皮层最近点为手术切口部位, 避开重要功能区及主要大血管,纵切口切开头皮, 切口的长度约为4 cm, 用乳突撑开器撑开各层头皮, 再采用颅骨钻孔并扩大成骨窗约3 cm, 切开硬脑膜, 显微镜下用低负压小吸引器由浅入深小心探查并清除抽吸出血及水肿部位, 有活动性出血部位予双极电凝进行止血,血肿清除完毕后, 在创面留置明胶海绵, 常规留置14号硅胶管引流。

1.3 观察指标及评定标准 ①比较两组患者的手术时间、意识恢复时间、住院时间；②两组治疗前后行神经功能缺损评分评定［3］, 分数越高神经功能缺损程度越严重；③评价临床治疗效果, 参考文献［4］分为显效、有效、无效, 总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。④记录两组死亡情况及术后并发症发生情况；⑤存活患者均随访6个月, 根据日常生活能力评价两组患者预后情况, 分为恢复良好、中残、重残、长期昏迷。

1.4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、意识恢复时间、住院时间比较小骨窗开颅术组的手术时间、意识恢复时间及住院时间均短于骨瓣开颅术组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较 治疗前, 两组神经功能缺损评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后, 小骨窗开颅术组神经功能缺损评分为(6.4±0.8)分, 低于骨瓣开颅术组的(19.2±1.5)分, 差异有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

2.3 两组患者临床疗效及并发症发生情况比较 小骨窗开颅术组总有效率高于骨瓣开颅术组, 死亡率及并发症发生率低于骨瓣开颅术组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.4 两组患者临床预后比较 小骨窗开颅术组临床预后情况优于骨瓣开颅术组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表1 两组患者手术时间、意识恢复时间、住院时间比较(±s)

表1 两组患者手术时间、意识恢复时间、住院时间比较(±s)

注：与骨瓣开颅术组比较, aP＜0.05

组别 例数 手术时间(min) 意识恢复时间(h) 住院时间(d)小骨窗开颅术组 40 94.4±6.6a 2.5±1.0a 23.6±3.6a骨瓣开颅术组 40 147.0±10.2 8.8±1.5 30.5±5.3

表2 两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较(±s, 分)

表2 两组患者治疗前后神经功能缺损评分比较(±s, 分)

注：与骨瓣开颅术组比较, aP＜0.05

组别 例数 治疗前 治疗后小骨窗开颅术组 40 45.5±2.5 6.4±0.8a骨瓣开颅术组 40 44.8±2.4 19.2±1.5

表3 两组患者临床疗效及并发症发生情况比较 ［n, n(%)］

表4 两组患者临床预后比较［n(%)］

3 讨论

高血压脑出血在发病后30 min可形成具有占位效应的血肿, 导致颅内压力快速升高, 且血肿可导致周围脑组织受压、缺血缺氧而导致脑神经元受损, 同时, 血肿在凝结及液化分解过程会释放大量的毒性物质, 导致继发性的脑损伤［5,6］。清除血肿消除占位效应及缺血是外科手术治疗的主要目标, 手术时间越早, 则患者神经功能恢复良好, 发病24 h后施行手术是积极稳妥的治疗措施［7］。骨瓣开颅血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术是高血压脑出血常用的两种外科治疗方法, 微创手术治疗方法逐渐成为高血压脑出血治疗的发展方向［8］。与骨瓣开颅术比较, 小骨窗开颅术通过CT的精确定位, 可快速建立工作通道, 以最快时间清除血肿,手术创伤更小, 患者恢复速度更快, 因而意识恢复时间、住院时间均明显短于骨瓣开颅术组(P＜0.05)［9,10］。由于小骨窗开颅术可在直视下操作, 通过显微技术的放大与照明作用,手术野更加清晰, 血肿清除彻底, 可获得突出的减压效果,且止血也较为彻底, 同时能有效避开了重要功能区和主要大血管, 术后较少出现神经功能障碍, 因而, 术后神经功能缺损评分改善明显优于骨瓣开颅术组(P＜0.05), 随访6个月临床预后恢复良好患者比例明显升高, 长期昏迷患者比例明显下降。

综上所述, 小骨窗开颅术治疗高血压脑出血具有创伤小、并发症少、意识恢复快、神经功能损伤小、预后好的特点,临床效果优于骨瓣开颅术组, 值得临床推广使用, 尤其对于年老体弱和危重症患者是首选的手术方式。

［1］ Zia E, Hedblad B, Pessahrasmussen H, et al.Blood pres sure in relation to the incidence of cerebral infarction and intracerebral hemorrhage.Hypertensive hemorrhage: debated nomenclature is still relevant.Stroke; a journal of cerebral circulation, 2007, 38(10):2681-2685.

［2］ 肖军.小骨窗开颅术在高血压脑出血治疗中的应用研究.中国现代医学杂志, 2010, 20(5):766-768．

［3］ 张腾, 邹华山 , 陈伟强.小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较.中华神经医学杂志, 2011, 10(9):953-955．

［4］ 陈东.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较.河北医药, 2013(20):3128-3129.

［5］ 汤旭东, 宋克西, 李小虎 , 等.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的疗效比较.中国实用神经疾病杂志,2015(22):70-71.

［6］ 母传利.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较.河南医学研究, 2016, 25(4):73.

［7］ 韩繁龙, 张国来, 吴生贵, 等.小骨窗与大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效分析.现代生物医学进展, 2016,16(33):6542-6545.

［8］ 胡礼虹.小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术对高血压脑出血的临床疗效分析.中国当代医药, 2012, 19(26):28-29.

［9］ 张浩, 孙新梅 , 徐静 .小骨窗开颅术与大骨瓣开颅术治疗中等量高血压脑出血的临床疗效观察.中国临床神经外科杂志,2015(10):634-635.

［10］ 刘苏.小骨窗开颅血肿清除术与大骨瓣开颅血肿清除术治疗高血压脑出血疗效对比研究.当代医学, 2014(5):105-106.