曼月乐联合GnRH-α治疗子宫腺肌症的疗效评价研究

侯 杰

0 引言

子宫腺肌症(Adenomyosis)是妇科常见疾病，好发于育龄妇女，约70%的患者会出现痛经、月经异常、子宫增大及不孕等症状[1-2]。该病主要临床治疗方法为子宫切除术、口服性激素药物、曼月乐(左炔诺孕酮宫内缓释系统，Levonorgestrel intrauterine system，LNG-IUS)植入及介入治疗等[3]。但不同治疗方法的疗效不一，优势及劣势也较为明显，近年来促性腺激素释放激素激动剂(Gonadotropin-releasing hormone angonist,GnRH-α)也逐渐应用于该病的治疗,取得了较好的疗效。本研究评价曼月乐联合GnRH-α对子宫腺肌症的治疗效果，旨在为该病的临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2015年6月1日至2017年3月31日经我院确诊的142例子宫腺肌症患者作为研究对象，随机分配到试验组(曼月乐联合达菲林治疗组，71例)和对照组(曼月乐联合优思明治疗组，71例)。纳入标准：①年龄18～45岁，有性生活；②患者欲保留子宫，无法进行手术者；③卵巢功能正常。排除标准：①对曼月乐及实验药物无法耐受者；②不能配合相关治疗者；③治疗前3个月内有应用激素史；④患有盆腔炎症、生殖道感染及先天子宫异常者；⑤患有肿瘤、血液系统疾病及其他严重疾病者。

试验组平均年龄24～45(38.6±5.8)岁；BMI(23.7±4.1)kg/m2；病程(24.5±6.3)个月。对照组平均年龄26～45(39.4±6.2)岁；BMI(24.2±3.6)kg/m2；病程(22.8±4.8)个月。两组患者的年龄、BMI及病程情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 试验组：每4周注射1支达菲林(醋酸曲普瑞林，益普生生物技术公司，国药准字H20140298)，3.75 mg/支，连续使用3个月，最后1次注射后即放置曼月乐(左炔诺孕酮宫内节育系统，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20140088)。对照组：放置曼月乐后即开始口服优思明片(屈螺酮炔雌醇片，拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130120)，l片/d，连用21 d后停药7 d，连续治疗6个周期。

1.3 观察指标及随访 自治疗开始至6个月进行门诊及电话随访，收集两组患者的以下信息：①月经量：采用月经失血图评分(Pictorial blood loss assessment chart,PBAC)测定；②痛经程度：采用视觉模拟评分法(Visual analogue score，VAS)测定；③子宫体积:阴道超声测量子宫各径线的长度，子宫体积=0.523×长径×前后径×横径;④子宫内膜厚度：经阴道超声测量子宫双层内膜的径线。⑤曼月乐环脱落及阴道不规则出血等不良反应的发生情况。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计软件，计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组月经情况改善比较 治疗前两组月经量和痛经VAS评分比较差异无统计学意义；治疗后两组的月经量和痛经VAS评分均下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)；但两组间月经量和痛经VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 子宫情况改善比较 治疗前两组患者子宫体积和子宫内膜厚度差异无统计学意义；治疗后两组的子宫体积和子宫内膜厚度均下降，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后，两组的子宫体积差异无统计学意义；试验组的子宫内膜厚度比对照组薄，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组月经情况改善比较

注： *与治疗前比较，P<0.05

表2 两组子宫情况改善比较

2.3 不良反应比较 试验组发生曼月乐环脱落3例(4.2%)，对照组发生曼月乐脱落13例(18.3%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=7.044，P=0.008)；试验组发生阴道不规则出血7例(9.9%)，对照组发生阴道不规则出血16例(22.5%)，两组比较差异有统计学意义(χ2=4.202，P=0.040)。

3 讨论

子宫腺肌症是子宫内膜腺体及间质向肌层的良性浸润，该病患者多出现月经异常、痛经等症状，严重影响其生活质量。子宫切除术是根治子宫腺肌症的唯一方法，但手术创伤较大，且会改变患者盆底结构，导致卵巢功能减退等[4]。对于欲保留生育能力或无法进行手术的患者，多选择保守性治疗，目前临床以口服性激素治疗为主，但停药后容易复发，并且会影响卵巢功能，增加卵巢早衰的风险。近年来，曼月乐宫内治疗作为一种新的治疗方式，也逐渐应用于子宫腺肌症的治疗中。

本研究结果显示，应用曼月乐联合GnRH-α治疗后，患者的月经量、痛经VAS评分、子宫体积和子宫内膜厚度均改善，且与治疗前比较差异有统计学意义，这与国内外研究一致[5-6]。曼月乐是含左炔诺孕酮的宫内节育系统，其垂直管中含有约52 mg左炔诺孕酮，植入子宫后每日恒定释放20 μg，除可局部激素刺激避孕外，还可以用于防止盆腔感染、治疗子宫内膜异位症等[7]。曼月乐治疗子宫腺肌症的机制，一方面可在宫腔形成一个局部高孕激素环境，通过拮抗子宫内雌激素受体的合成，从而降低其子宫内膜对雌二醇的敏感性，抑制子宫内膜增生，从而减少月经量；另一方面，可以通过抑制子宫内膜产生前列腺素和血栓素，减少子宫平滑肌痉挛性收缩的发生，从而起到缓解或消除经期疼痛的作用。达菲林治疗子宫腺肌症的效果已得到证实[8]。作为一种GnRH-α，达菲林其可通过对垂体-卵巢进行抑制，导致患者体内低雌激素水平，从而使患者的子宫缩小，改善月经异常和痛经状况。

单独应用曼月乐或GnRH-α类药物仍存在缺陷，子宫腺肌症患者多有子宫增大、形态不规则及经量增多，曼月乐易导致阴道不规则出血及环脱落，影响其治疗效果[9]，而GnRH-α类药物易导致绝经期综合征及骨量丢失，不能长期使用，且在停药后子宫会重新增大，症状复发率高[10]。本研究结果显示，曼月乐与达菲林联用后，子宫内膜厚度改善情况均优于对照组，阴道不规则出血与曼月乐环脱落的发生率低于对照组，这与许琳娜等[6]的研究一致。先应用达菲林进行治疗，可控制黄体生成素和卵泡刺激素的分泌，消除雌激素的刺激作用，使子宫变小、子宫内膜变薄、经量变少，此时再放置曼月乐，因患者子宫及月经情况已得到改善，阴道不规则出血和环脱落等不良反应的发生也会减少[11]。曼月乐联合GnRH-α类药物不仅减少了各自的不良反应，而且使子宫腺肌症得到了长期的治疗，长期随访的相关研究报道，两者联用后，子宫体积变化呈现减少再逐渐增大的趋势，最终恢复至与治疗前相当的水平，说明曼月乐可在较长时间内控制子宫体积，但此作用可能随时间延长而减小[10]。

综上所述，曼月乐联合GnRH-α对子宫腺肌症的治疗效果较好，不良反应发生率更低。

参考文献：

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[2] Garavaglia E,Audrey S,Annalisa I,et al.Adenomyosis and its impact on women fertility [J].Iran J Reprod Med，2015,13(6):327-336.

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[5] Petta CA，Ferriani RA，Abrao MS，et al.Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis [J].Hum Reprod,2005,20(7):1993-1998.

[6] 许琳娜，张绍芬.GnRH-α联合LNG-IUS治疗子宫腺肌症的疗效、月经模式与副反应[J].实用妇科内分泌杂志,2015,2(3):1-4.

[7] 郭红艳，董金菊，王玉婷．曼月乐节育环对子宫腺肌病及子宫内膜异位症患者的治疗作用[J]．医学伦理与实践,2014,27(19):2543-2545．

[8] Novachkov V,Damianov L.Treatment of endometriosis with diphereline [J].Akush Ginekol,2004,43(1):30-31.

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[10]张骄露.左炔诺孕酮宫内节育系统联合GnRH-α类药物在子宫腺肌症治疗中的进展[J].临床合理用药,2015,8(9):179-180.

[11]朱丽波，张信美.子宫内膜异位症疼痛发病机制及目前治疗问题探讨[J].中国实用妇科及产科杂志,2013,29(1):10-14.